Оплодотворение - слияние сперматозоида и яйцеклетки, происходит в маточной трубе. Оплодотворенная яйцеклетка опускается в полость матки, прикрепляется к ее стенке - так начинает свое развитие нормальная беременность. Но оплодотворенная яйцеклетка может не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб, иногда - довольно редко - беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике, возникает внематочная беременность.
Внематочная беременность (синоним эктопическая беременность) - это патологическая форма беременности, при которой имплантация (прикрепление) и развитие плодного яйца происходит за пределами матки.
Частота встречаемости внематочной беременности составляет приблизительно 2-3 % от общего числа беременностей. В последнее время отмечается тенденция роста данной патологии.
Причины внематочной беременности:
К возможным причинам, провоцирующим возникновение внематочной беременности относят:
Инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря;
- врожденные аномалии строения маточных труб, из-за которых оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки;
- оперативные вмешательства на маточных трубах;
- гормональные нарушения;
- частые выскабливания полости матки, в том числе и аборты;
- ношение внутриматочной спирали;
- длительный прием гормональных препаратов от бесплодия;
- наружный генитальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани за пределами матки);
- опухоли маточных труб и яичников;
- туберкулез маточных труб.
Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению сокращения маточных труб или к закупорке, что ведет к развитию внематочной беременности. Не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность - залог ее повторения.
В зависимости от локализации плодного яйца, различают следующие виды внематочной беременности:
- трубная беременность - самый распространенный вид внематочной беременности (около 98 %). При этом плодное яйцо прикрепляется в слизистую маточной трубы. В зависимости от части маточной трубы, в которую имплантируется плодное яйцо- трубная беременность может быть: ампулярной, истмической, интерстициальной и фимбриальной;
- яичниковая беременность – имплантация плодного яйца в полость фолликула яичника;
- брюшная беременность - плодное яйцо закрепляется в брюшной полости;
- шеечная беременность - плодное яйцо прикрепляется и развивается в канале шейки матки.
Яичниковая, брюшная и шеечная беременность встречаются крайне редко.
Симптомы внематочной беременности
Симптомы внематочной беременности прогрессируют постепенно по мере роста плодного яйца в неположенном месте.
Болевой симптом - один из главных симптомов внематочной беременности. В начале беременности боль носит терпимый характер - беспокоят тянущие боли внизу живота, которые могут отдавать в поясницу и в прямую кишку. Если незамедлительно не обратиться к врачу, то состояние быстро ухудшается - боль приобретает резкий колющий характер. Появляется головокружение, слабость, тошнота, рвота.
Артериальное давление понижается, учащается пульс, возможен обморок. Обострение симптоматики происходит из-за разрыва маточной трубы и начавшегося внутреннего кровотечения. Чаще всего это происходит на 6-8 неделе беременности(если считать с первого дня последней менструации), когда эмбрион начинает расти. Не рекомендуется принимать обезболивающие препараты(типа Но-шпа), так как они могут временно снять боли и сгладить клиническую картину, но при этом состояние женщины будет стремительно ухудшаться.
Характерно появление темно-красных мажущих кровяных выделений, которые могут носить временный характер и соответствовать дню предполагаемой менструации. Но чаще выделения выделения появляются после задержки менструации. Возможны “контактные” кровотечения, т.е. появление выделений сразу после полового акта. Если болевой синдром при этом не выражен, то внематочную беременность можно легко спутать с нормальной маточной беременностью и кровяные выделения зачастую воспринимаются как угроза выкидыша, особенно если тест на беременность положительный. При любой выраженности подобных симптомов необходимо незамедлительное обращение к гинекологу и срочная госпитализация.
Диагностика внематочной беременности
Вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: задержка менструации, нагрубание молочных желез, появления молозива, тошноту, извращениe вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить. Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна. Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.
Прежде всего прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита .
Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).
Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием.
Диагностика внематочной беременности включает:
Осмотр гинеколога. При осмотре живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности- наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах;
- клинический анализ крови. Характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ;
- УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком- выявляет аномальное расположение плодного яйца, кровь в брюшной полости при разрыве маточной трубы;
- определение уровня гормона ХГЧ(хорионического гонадотропина человека) в крови. Если беременность нормальная, то уровень ХГЧ в крови должен повышаться вдвое с каждым днем. При внематочной беременности – уровень ХГЧ существенно ниже, чем при нормальной беременности;
- диагностическая лапароскопия(микрохирургический метод осмотра органов малого таза под наркозом)- высокоинформативный метод, позволяющий достоверно поставить точный диагноз;
- пункция через задний свод влагалища - игла вводиться в прямокишечное-маточное углубление. Выделение темной крови со сгустками из иглы свидетельствует о внутреннем кровотечении;
- при спорных ситуациях- показана консультация хирурга с целью исключения острой хирургической патологии.
Даже если диагноз внематочная беременность вызывает сомнения, клинические проявления заболевания слабо выражены, а дополнительные методы исследования(УЗИ и пункция) неинформативны - показано строгое динамическое наблюдение пациентки в условиях стационара с контролем уровня ХГЧ в крови. Если наблюдается ухудшение состояния больной, уровень ХГЧ выше нормы, но при этом не соответствует уровню нормальной беременности - показана экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и лечения. Чем раньше будет диагностирована внематочная беременность и проведена операция, тем больше шансов сохранить репродуктивную функцию женщины и избежать неприятных осложнений, поэтому ранняя диагностика крайне важна.
В экстренных ситуациях при выраженном болевом синдроме комплекс диагностических мероприятий сводится к гинекологическому осмотру, УЗИ и экспресс - диагностике крови, после чего пациентку оперируют в срочном порядке.
Что делать при подозрении на внематочную беременность
Прежде всего, если есть боли и кровотечение - немедленно вызвать "Скорую". До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм.
В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция.
Лечение внематочной беременности
Метод лечения внематочной беременности строго хирургический. Существует два вида оперативного лечения внематочной беременности - лапароскопия(микрохирургическая операция) и лапаротомия (операция с рассечением брюшной стенки).
Лапароскопия:
Во время лапароскопии под общим наркозом (обезболивание с полной потерей чувствительности) делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары (рабочие инструменты) - специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца- хирург может произвести туботомию(разрез маточной трубы) либо тубэктомию (удаление маточной трубы).
При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем маточную трубу ушивают либо коагулируют. Туботомия позволяет сохранить “беременную” маточную трубу и это главное преимущество данного метода. Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е. нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение маточной трубы нецелесообразно.
Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда изменения в маточной трубе необратимы(при нарушенной трубной беременности), а также в случае рецидива трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к маточной трубе(“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы. Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости.
Принять решение в пользу туботомии или тубэктомии во время лапароскопии помогает сальпингоскопия -подробный осмотр другой неизмененной маточной трубы, которая позволяет оценить ее функциональность (проходимость трубы, наличие или отсутствие спаек и т.д.).
Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией: отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря во время операции, поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения внематочной беременности используют именно лапароскопию.
Лапаротомия:
Лапаротомию применяют в исключительных случаях в тяжелых ситуациях. Основное показание к проведению лапаротомии при внематочной беременности - большая кровопотеря, которая может угрожать жизни больной. Во время лапаротомии под общим наркозом производится надрез по передней брюшной стенке. Хирург рукой выводит матку с беременной трубой и яичником в операционную рану. На маточный конец трубы накладывают зажим. Параллельно накладывают другой зажим на связку яичника. Далее в местах зажимов трубу пересекают и перевязывают. Мезосальпинкс, захваченный зажимом прошивают. Дефект брюшины закрывают путем наложения серо-серозных швов на мезосальпинкс и круглую связку матки. Беременную маточную трубу удаляют.
Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе.
Что касается редких форм внематочной беременности - подход индивидуален. Оперативные доступы те же самые, что и при трубной беременности. Исключение представляет шеечная беременность.
При яичниковой беременности удаляют ту часть яичника, в которое имплантировалось плодное яйцо. При брюшной беременности удаляют плодной яйцо и проводят гемостаз (остановку кровотечения).
При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки. Отсрочка оперативного вмешательства может привести к профузному кровотечению с летальным исходом. К счастью, данный вид внематочной беременности является крайней редкостью.
В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами), но целесообразность этих методов пока не подтверждена.
Лечить внематочную беременность народными средствами ни в коем случае нельзя! Это не просто не полезно, но и опасно для жизни. Только своевременное обращение к гинекологу поможет избежать осложнений.
Реабилитация после внематочной беременности:
В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию в виде капельниц для восстановления водно-электролитного баланса после обильной кровопотери(кристаллоидные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим, Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.
Для профилактики спаечных процессов применяют ферментные препараты (Лидаза) внутримышечно.
Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После операции пациентка должна придерживаться специальной диеты - рекомендуется дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия).
Физиотерапевтические методы в реабилитационном периоде:
- переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
- низкочастотный ультразвук,
- токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
- низкоинтенсивную лазерную терапию,
- электростимуляцию маточных труб;
- УВЧ-терапия,
- электрофорез цинка, лидазы,
- ультразвук в импульсном режиме.
На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.
После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после операции, а после лапаротомии через 7-10 дней. Послеоперационные швы удаляют на 7-8 сутки после операции.
Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется предохраняться от беременности в течение последующих шести месяцев после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.
После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.
Осложнения внематочной беременности:
Внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва маточной трубы - при больших кровопотерях приводит к геморрагическому шоку и возможен летальный исход;
- спаечный процесс в малом тазу;
- бесплодие;
- в послеоперационном периоде могут быть инфекционные осложнения и кишечная непроходимость;
- рецидив заболевания (чаще бывает после туботомии в прооперированной маточной трубе).
Профилактика и предупреждение внематочной беременности:
Своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза,в том числе половых инфекций. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм и других патогенных микробов, чтобы поскорее от них избавиться. Это обследование вместе с вами должен пройти муж (или постоянный половой партнер);
- отказ от абортов. В случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации;
- отказ от использования внутриматочных спиралей;
- прием гормональных контрацептивов для предохранения от нежелательной беременности.
Вопросы и ответы акушера-гинеколога по теме внематочная беременность:
1. Можно ли лечить внематочную беременность таблетками?
Нет, нельзя. Это опасно для жизни.
2. Как быстро можно забеременеть после внематочной?
Сразу же, но желательно предохраняться в течение 6 месяцев для нормализации гормонального фона.
3. Насколько болезненна лапароскопия по поводу внематочной беременности?
Операция проводится исключительно под общим наркозом и пациентка при этом ничего не чувствует.
4. Когда можно заняться сексом после лапароскопии?
Через месяц после операции.
5. Можно ли ставить спираль после внематочной беременности?
Нежелательно, гормональная контрацепция предпочтительнее.
6. Можно ли по тесту на беременность определить внематочную беременность?
Нет, нельзя.Тест определяет только отсутсвие или наличие беременности.
7. Как по показателям ХГЧ отличить маточную беременность от внематочной?
Только по уровню ХГЧ нельзя поставить диагноз. Необходимо дополнительно сделать УЗИ.
8. У меня задержка месячных на 2 дня, тест положительный, а плодного яйца в матке на УЗИ не видно. Это значит у меня внематочная?
На таком маленьком сроке не всегда видно плодное яйцо при нормальной беременности. Вам надо проверить уровень ХГЧ.
Акушер-гинеколог,к.м.н. Кристина Фрамбос
Внематочная беременность по праву считается врачами самым коварным и непредсказуемым гинекологическим заболеванием. Внематочная беременность встречается не так уж и редко, примерно в 0,8 – 2,4% от всех беременностей. В 99 – 98% это трубная беременность. После перенесенного заболевания, особенно трубной беременности, у женщины возрастают шансы остаться бездетной. Какие симптомы при внематочной беременности, причины ее появления, лечение, осложнения — об этом наша статья.
Внематочная беременность: как она классифицируется?
Внематочная (эктопическая) беременность – это патология, характеризующаяся тем, что эмбрион локализуется и растет за пределами полости матки. Смотря, где «дислоцировалась» имплантированная яйцеклетка выделяют трубную, яичниковую, брюшную и беременность в рудиментарном роге матки.
Беременность в яичнике может быть 2 видов:
- одна прогрессирует на капсуле яичника, то есть снаружи,
- вторая непосредственно в фолликуле.
Брюшная беременность бывает:
- первичной (зачатие и имплантация яйцеклетки к внутренним органам брюшной полости произошло изначально)
- вторичной (после того, как плодное яйцо «выбросило» из маточной трубы, она прикрепляется в брюшной полости).
Пример из практики: В отделение гинекологии доставлена скорой помощью молодая нерожавшая женщина. Налицо все симптомы кровотечения в брюшную полость. Во время проведения пункции брюшной полости через Дугласово пространство влагалища в шприц поступает темная кровь. Диагноз до операции: апоплексия яичника (нет задержки месячных и тест отрицательный). Во время операции визуализируется яичник с разрывом и кровь в животе. Апоплексия яичника осталась в качестве клинического диагноза, пока не стали известны результаты гистологии. Оказалось, что была яичниковая беременность.
На каком сроке можно определить внематочную беременность?
Заболевание проще всего определить после того, как беременность прервется (либо вариант разрыва трубы, либо свершившийся трубный аборт). Произойти это может на разных сроках, но, как правило, в 4 – 6 недель. В случае дальнейшего роста беременности заподозрить ее внематочную локализацию возможно при вероятном сроке в 21 – 28 дней, наличия в организме ХГЧ и отсутствии ультразвуковых признаков маточной беременности. Беременность, которая «облюбовала» себе место в зачаточном роге матки может прерваться позднее, в 10 – 16 недель.
Ранние симптомы внематочной беременности
Когда появляются ранние симптомы развития внематочной беременности? Если у женщины регулярный менструальный цикл, заподозрить эту патологию можно при возникновении задержки менструации. Однако продолжающая расти и развиваться эктопическая беременность, практически ничем не отличается от беременности, которая находиться в матке на ранних сроках. Пациентка отмечает обычно следующие первые симптомы внематочной беременности:
Во-первых это необычная очередная менструация — ее задержка или . Во-вторых — слабые или умеренные боли тянущего характера вследствие растяжения стенки фаллопиевой трубы из-за роста плодного яйца. Тест при внематочной беременности чаще всего положительный.
- задержку месячных отмечают женщины в 75-92% случаев
- боли внизу живота- 72-85% как слабые, так и интенсивные
- выделения кровянистые — 60-70%
- признаки раннего токсикоза (тошнота) — 48- 54%
- увеличенные и болезненные молочные железы — 41%
- боли, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу — 35%
- положительный (не у всех) тест на беременность
Ошибочное мнение многих в том, что если нет задержки менструации, то диагноз внематочной беременности можно исключить. Очень часто мажущие выделения из влагалища при эктопической беременности некоторые женщины воспринимают как нормальную менструацию. По утверждению некоторых авторов, выявить ВБ можно в 20 % случаев до задержки месячных. Поэтому очень важен тщательный сбор анамнеза и полное обследование для своевременного установления этого диагноза.
Во время осмотра гинекологом он выявляет синюшность и размягчение шейки матки, увеличенную, мягкую матку (первые признаки беременности). При пальпации области придатков возможно определение с одной стороны увеличенной и болезненной трубы и/или яичника (опухолевидные образования в обл. придатков — в 58% случаев, боли при попытке отклонения матки — 30%). Контуры их четко не прощупываются. При пальпации опухолевидного образования в придатках врач сопоставляет размеры матки и срок задержки менструации (явное несоответствие) и назначает дополнительное исследование:
- УЗИ органов внутренних органов половой сферы
- Анализ на содержание ХГЧ и
- Содержание прогестерона при внематочной ниже, чем при нормальной беременности и нет роста ХГЧ через 48 часов, если беременность внематочная
Для прервавшейся внематочной беременности трубным абортом, характерна типичная триада симптомов, признаков:
- боли в нижней части живота
- кровавые выделения из половых путей
- а также задержка менструации
Боль внизу живота объясняется попыткой или выталкиванием плодного яйца из фаллопиевой трубы. Кровоизлияние вовнутрь трубы вызывает ее перерастяжение и антиперистальтику. Кроме того, кровь, поступившая в брюшную полость, действует на брюшину, как раздражитель, что усугубляет болевой синдром.
Заподозрить трубный аборт помогает внезапно возникшая, кинжальная боль в подвздошных областях на фоне полного здоровья. Боль, как правило, возникает через 4 недели задержки менструации, отдает в задний проход, в подреберье, в ключицу и в ногу. Такие приступы могут повторяться неоднократно, а продолжительность их от нескольких минут до нескольких часов.
Если внутреннее кровоизлияние незначительное или умеренное, внематочная беременность может долго оставаться не распознанной, не иметь особых признаков. Некоторые больные кроме перечисленных симптомов отмечают появление болей в процессе дефекации. Болевому приступу сопутствует слабость, головокружение, тошнота. Незначительное повышение температуры объясняется всасыванием в животе излившейся крови.
Если внутрибрюшное кровотечение продолжается, состояние женщины ухудшается, а боли усиливаются. Кровянистые выделения из половых путей — это не что иное, как отторжение слизистой оболочки в матке, преобразованной для будущей имплантации яйцеклетки (децидуальный слой), и появляются они через пару часов после приступа, а связаны с резким падением уровня прогестерона. Характерной отличительной чертой таких выделений является их настойчивая повторяемость, не помогают ни гемостатические препараты, ни выскабливание полости матки.
Когда возникает разрыв маточной трубы, его признаки
Сроки повреждения маточной трубы напрямую связаны с тем, в каком участке трубы закрепился эмбрион. Если он находится в истмическом отделе, разрыв плодовместилища случается на 4 – 6 неделе, при «оккупации» плодным яйцом интерстициального отдела, сроки удлиняются, до 10 – 12 недель. Если эмбрион выбрал место для дальнейшего развития ампулярную часть трубы, которая расположена рядом с яичником, разрыв происходит через 4 – 8 недель.
Разрыв маточной трубы это опасный способ прерывания внематочной беременности. Возникает внезапно и сопровождается следующими признаками:
- с сильнейшими болями
- падением АД
- учащением пульса
- общим ухудшением состояния
- появлением холодного пота и
- боли иррадиируют в задний проход, в ногу, поясницу
Все перечисленные признаки внематочной беременности обусловлены как выраженным болевым приступом, так и массивным кровотечением в брюшную полость.
Во время объективного обследования определяются бледные и холодные конечности, учащение пульса, учащенное и слабое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, может быть слегка вздут.
Массивное кровоизлияние способствует появлению признаков раздражения брюшины, а также приглушение перкуторного тона (кровь в животе).
Гинекологический осмотр выявляет цианоз шейки матки, увеличенную, мягкую и меньше предполагаемого срока беременности матку, пастозность или образование, похожее на опухоль в паховой области справа или слева. Внушительное скопление крови в животе и в малом тазу ведет к тому, что задний свод сглаживается или выпячивается, а пальпация его болезненна. Кровянистые выделения из матки отсутствуют, появляются они уже после операции.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет получить темную, несвертывающуюся кровь. Эта процедура болезненная и редко применяется при разрыве трубы (выраженная клиническая картина: резкая боль, болевой и геморрагический шок).
Пример из практики: Из женской консультации в отделение гинекологии направлена первобеременная молодая женщина для сохранения беременности. Но как только она поступила, беременность нарушилась по типу разрыва трубы. На приеме в области придатков настораживающего образования не пропальпировалось, и диагноз звучал, как беременность 5 – 6 недель, угроза прерывания. Удачно женщина обратилась к врачу. Гинекологический осмотр проводить было некогда, давление 60/40, пульс 120, выраженная бледность, значительная кинжальная боль, и как результат, потеря сознания. Быстро развернули операционную и взяли больную. В животе было около 1,5 литра крови, а в лопнувшей трубе беременность около 8 недель.
Почему возникает внематочная беременность?
Прикрепление плодного яйца вне полости матки обусловлено нарушением перистальтики маточных труб или изменением свойств плодного яйца. Факторы риска:
- воспалительные процессы в малом тазу
Воспалительные процессы придатков и матки приводят к нейроэндокринным нарушениями, непроходимости фаллопиевых труб, к нарушению функции яичников. Среди основных факторов риска выделяется хламидийная инфекция (сальпингит), которая в 60% случаев приводит к внематочной беременности (см. ).
- внутриматочная спираль
Внутриматочные контрацептивы в 4% случаях приводят к внематочной беременности, при длительном использовании (5 лет) риск возрастает в 5 раз. Большинство специалистов полагают, что это обусловлено воспалительными изменениями, которые сопровождают присутствие инородного тела в матке женщины.
- аборты
), особенно многочисленные, способствуют росту воспалительных процессов внутренних половых органов, спаечного процесса, нарушению перистальтики и сужению труб, 45% женщин после искусственного прерывания беременности в дальнейшем имеют высокий риск развития внематочной.
У курящей женщины риск развития внематочной в 2-3 раза выше, в сравнении с некурящей, поскольку никотин воздействует на перистальтику труб, сократительную активность матки, приводит к различным нарушениям иммунитета.
- злокачественные новообразования матки и придатков
- гормональные нарушения (в том числе стимуляция овуляции, после ЭКО, прием мини-пили, нарушенная выработка простагландинов)
- операции на фаллопиевых трубах, перевязка маточных труб
- неправильное развитие оплодотворенной яйцеклетки
- половой инфантилизм (трубы длинные, извитые)
- эндометриоз (вызывает воспаление и образование спаек)
- стрессы, переутомление
- возраст (старше 35 лет)
- врожденные пороки развития матки и труб
- генитальный туберкулез
В чем опасность внематочной беременности?
Внематочная беременность страшна своими осложнениями:
- выраженное кровотечение – геморрагический шок – смерть женщины
- воспалительный процесс и кишечная непроходимость после операции
- рецидив внематочной беременности, особенно после туботомии (в 4 – 13% случаев)
Пример из практики: По скорой помощи поступила женщина с классическими симптомами внематочной беременности. Во время операции была удалена труба с одной стороны, а при выписке больной даны рекомендации: обследоваться на инфекции, пролечиться в случае необходимости и воздержаться от беременности минимум 6 месяцев (беременность была желанная). Не прошло и полгода, та же больная поступает с трубной беременностью с другой стороны. Результат несоблюдения рекомендаций – абсолютное бесплодие (трубы обе удалены). Радует лишь то, что 1 ребенок у пациентки имеется.
Способы сохранения придатков и нужно ли их сохранять?
Внематочная беременность – это экстренная ситуация и требует незамедлительной операции. Чаще всего проводят сальпингоэктомию (удаление трубы), поскольку в большинстве случаев маточная труба серьезно повреждена (независимо от срока беременности) и будущая беременность имеет серьезный риск снова быть внематочной.
В некоторых случаях врач решает вопрос о сальпинготомии (разрез трубы, удаление плодного яйца, наложение швов на разрез в трубе). Сохраняющую трубу операцию делают при размерах плодного яйца не более 5 см, удовлетворительном состоянии больной, желании женщины сохранить детородную функцию (рецидив внематочной). Возможно проведение фимбриальной эвакуации (если плодное яйцо находится в ампулярном отделе). Эмбрион просто выдавливается или отсасывается из трубы.
Также применяется сегментарная резекция трубы (удаление поврежденного участка трубы с последующим сшиванием трубных концов). На ранних сроках трубной беременности допускается медикаментозное лечение. В полость трубы через боковой свод влагалища под контролем УЗИ вводится Метотрексат, что вызывает растворение эмбриона.
Сохранится ли проходимость трубы после операции? Это зависит от многих факторов:
- Во-первых — ранняя активизация больной (профилактика спаек) и проведение физиолечения
- Во-вторых — адекватная реабилитационная терапия
- В-третьих — наличие/отсутствие послеоперационных инфекционных процессов
Вопросы-ответы:
- Как предохраняться после внематочной беременности?
Прием чисто гестагенных (мини-пили) препаратов и введение ВМС не рекомендуется. Желательно принимать оральные комбинированные контрацептивы.
- Тест на беременность может показать, где она расположена?
Нет, тест показывает, что беременность есть.
- Задержка 5 дней, тест положительный, а в матке плодное яйцо не визуализируется. Что делать?
Не обязательно, что случилась внематочная беременность. Необходимо повторить УЗИ через 1 – 2 недели и провести анализ крови на ХГЧ (в ранних сроках беременность в матке может быть не видна).
- Я переболела острым аднекситом, значит у меня высокий риск развития внематочной беременности?
Риск, конечно, выше, чем у здоровых женщин, но необходимо обследоваться на половые инфекции, гормоны и пролечиться.
- Когда можно планировать беременность после внематочной?
Эктопическая (внематочная) беременность – серьезная жизнеугрожающая патология, при которой плодное яйцо имплантируется и начинает развиваться вне матки. В гинекологической практике чаще наблюдается прикрепление и деление зиготы, оплодотворенной сперматозоидом яйцеклетки, в маточной трубе, но бывают случаи ее имплантации к стенке яичника, эпителию канала шейки матки или в ее рудиментарном роге. После проведения ЭКО не исключена фиксация плодного яйца в брюшной полости, где оно крепится к кишечнику или любому другому органу. Причины внематочной беременности хорошо известны акушерам-гинекологам, но предсказать заранее, где зафиксируется оплодотворенная сперматозоидом яйцеклетка, и предотвратить патологию затруднительно.
Очень важно встать на учет и наблюдаться у гинеколога с первых недель гестации. Регулярные плановые осмотры и современные информативные методы диагностики, такие как УЗИ, лапароскопия, позволяют с высокой достоверность выявить наличие этой патологии и незамедлительно сделать операцию.
Матка – единственный орган, предназначенный для полноценного роста и развития в нем эмбриона. Если по определенным причинам яйцеклетка прикрепилось и начала делиться в другом органе, то чаще всего это заканчивается его разрывом, что чревато серьезными последствиями – обильным внутренним кровотечением, прекращением функционирования этого органа, и даже угрозой для жизни женщины.
Виды внематочного развития плода различаются по месту фиксации зиготы.
Трубная беременность
Это самая часто диагностируемая форма эктопической беременности (обнаруживается в 95-97,7% случаев). Характеризуется прикреплением оплодотворенной яйцеклетки в разных частях одной из фаллопиевых труб. Наиболее распространена правосторонняя трубная беременность. Самым частым местом фиксации зиготы является ампулярный отдел. Реже прикрепленную яйцеклетку обнаруживают в средней части, еще реже – на ворсинках (фибриях) на конце трубы и совсем редко – в маточной части.
Яичниковая беременность
Стоит на втором месте по частоте выявления (до 1,3% случаев). Яичниковая беременность бывает интрафолликулярной и овариальной. При первой яйцеклетка оплодотворяется и остается в овулированном фолликуле, при второй – имплантируется к яичнику снаружи. Интрафолликулярная существуют дольше, так как плодовместилище разрывается позже, чем при овариальной.
Брюшная беременность
Не больше 1,4% случаев приходится на прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к одному из органов брюшной полости.
Существует 2 варианта брюшной беременности :
- Первичная . Зигота сразу попадает в брюшную полость, где крепится к кишечнику, селезенке или другому органу.
- Вторичная. Зигота имплантируется сначала к стенке маточной трубы, а после трубного аборта отторгается и, попадая в брюшную полость, фиксируется к какому-нибудь органу или брюшине.
Наиболее частые причины возникновения внематочной трубной беременности :
- поздний репродуктивный возраст;
- длительная контрацепция при помощи ;
- спайки труб либо их сдавление опухолью.
Шеечная беременность
На эту тяжелую форму патологии приходится 0,1-0,4% случаев от общего количества внематочных беременностей. При ней фиксация зиготы и дальнейшее развитие эмбриона проходят в шеечном канале матки. Глубокое внедрение ворсинок плодного яйца в мышцы матки приводит к разрушению сосудов и тканей. Клинически проявляется такая беременность кровотечением различной степени интенсивности – от умеренного до обильного.
Угрозу для жизни женщины представляет обильное внутреннее кровотечение, в 75-87% случаев являющееся основной причиной смерти женщины, реже – развитие сепсиса.
Внематочная беременность – аномальное состояние, которое несет серьезную угрозу жизни женщины. Место локализации оплодотворённой яйцеклетки в норме – матка. Если закрепление происходит в любом другом месте, это является патологией и требует немедленного вмешательства со стороны врачей. Первые признаки внематочной беременности, если о них знать, должны насторожить женщину и стимулировать записаться на приём к специалисту.
Во время овуляции созревшая и полностью сформированная яйцеклетка покидает яичник. Она попадает в трубу, где и происходит процесс непосредственного оплодотворения. После свершения зачатия зигота мигрирует в полость матки. Этому явлению способствуют размеренные перистальтические сокращения фаллопиевых труб и волнообразные покачивания ворсинок слизистой оболочки.
Путь долгий, миграция продолжается около 3 дней. Этого времени достаточно, чтобы на эмбрионе сформировались особые клетки, отвечающие за выделение ряда ферментов. С их помощью происходит процесс прикрепления к слизистым оболочкам сформировавшейся зиготы.
Если на одном из этапов, перечисленных выше, зигота столкнется с механическими или гормональными препятствиями, алгоритм оплодотворения будет нарушен. Основные причины развития внематочной беременности на ранних сроках рассмотрены в таблице, приведенной ниже.
| Основная причина | Патофизиологические аспекты проблемы |
| Воспалительные процессы придатков матки | Если воспалительным процессам ранее подвергалась одна труба или оба придатка, их функциональные качества будут нарушены. В просвете полых органов формируются спайки, фиброзные тяжи, рубцы, которые выступают в роли специфических барьеров в момент прохождения оплодотворенной яйцеклетки к матке. Трубы не способны в полной мере обеспечить перистальтику для продвижения зиготы. В итоге клетки с ферментами для прикрепления сформированы, и яйцеклетка вынуждена прикрепляться на другой локации. |
| Воспалительные процессы фаллопиевых труб | Причина сходна с воспалительными процессами в придатках. Зигота не может продвигаться к матке, так как нервные окончания потеряны, а полотно ворсинок частично разрушено. Транспортная функция нарушена, а значит, яйцеклетка не сможет переместиться в матку. |
| Аномалии анатомии и развития органов, тканей, структур | Проблемы с анатомией или функциональным потенциалом могут возникать еще на этапе внутриутробного развития. Самая распространённая форма отклонений – «лишние» трубы, добавочные отверстия в придатках. Развитие аномалий обусловлено негативным влиянием на плод во время беременности – курение и алкоголизм матери, прием запрещенных лекарств, вред ионизирующего излучения. |
| Оперативные вмешательства | Любые хирургические вмешательства, как и воспалительные процессы, ведут к возникновению спаечного процесса. Если женщина неоднократно подвергалась оперативному вмешательству, проходимость труб может быть полностью нарушена. |
| Гормональная дисфункция | Неблагоприятный гормональный фон пагубно сказывается на функционировании всех структур. Происходит сбой менструального цикла, обездвиживается мускулатура, страдает способность самой яйцеклетки к процессу имплантации. Подобная патология считается самой распространенной среди молодых женщин, способных к нормальному зачатию и деторождению. |
| Отсутствие одной из труб | Если овуляция происходит с той стороны, где придаток отсутствует, зигота должна пройти более длинный путь к матке. Основной вид осложнений у женщин, которые перенесли процедуру удаления одной трубы, – риск возникновения внематочной беременности. |
| Опухоли | Если в матке или одном из придатков есть злокачественное или доброкачественное новообразование, оно также не будет позволять зиготе нормально мигрировать в матку. Более того, гормонозависимые опухоли способны вызывать существенный гормональный дисбаланс во всем организм, еще больше усугубляя проблему. Нередко небольшие опухоли выявляли только тогда, когда возникала сама внематочная беременность |
Развитие внематочной беременности может быть обусловлено локальным туберкулезом или наружным эндометриозом. Более того, длительное лечение бесплодия посредством гормональных препаратов также может стать причиной возникновения такой специфической проблемы.
Классификация внематочных состояний
Внематочная беременность, учитывая ее признаки и симптомы, разделяется на несколько категорий. Классификация условна, но довольно сложная.
Виды патологических состояний по локализации плодного яйца:
- трубная;
- яичниковая (интрафолликулярная и развивающаяся на поверхности железистого органа);
- брюшная (первичная и вторичная);
- междусвязочная;
- шеечная;
- имплантация в рудиментарном рогу матки;
- интерстициальная беременность.
По стадиям протекания и тому, как именно проявляется внематочная беременность:
- прогрессирующая беременность;
- прерывающаяся беременность;
- прерванная беременность.
Признаки внематочной беременности
Ранний срок (5-6-я неделя) не позволяет женщине самостоятельно определить, внематочная ли наступившая беременность.
Первичные признаки типичны для всех:
- задержка беременности;
- увеличение молочных желез, болезненность;
- токсикоз первого триместра (тошнота, сопровождающаяся рвотными позывами).
Чаще всего диагноз внематочная беременность устанавливают, когда симптомы указывают уже на развитие трубного аборта или другие сценарии прерывания. Прогрессирующая внематочная беременность, при которой плод развивается на начальных этапах относительно нормально, устанавливается в ходе проведения ультразвукового исследования.
При этом задача диагноста не всегда состояла в поиске именно «следов беременности». Аномальное расположение плодного яйца чаще всего обнаруживают в ходе диагностических мероприятий по выявлению совершенно других патологических состояний.
Если беременность протекала не в матке и неожиданно прервалась, симптомы будут следующими.
- – первый опасный признак, по которому удается распознавать различные формы внематочной беременности. Если боль тупая и постоянная, можно подозревать прогрессирующую трубную беременность. Плод растет, и ему со временем будет слишком тесно. С каждым днем риск разрыва трубы будет увеличиваться. Постоянная схваткообразная боль, иррадиирущая в поясницу, свидетельствует о том, что разрыв таки произошел.
- Первые признаки прогрессирующей внематочной беременности , которая уже прервалась, часто связывают со специфической болью или дискомфортом в заднем проходе. Женщины испытывают непривычное давление, как в начале схваток или перед актом дефекации;
- Кровянистые выделения появляются в том момент, когда кров из трубы нашла выход наружу. Небольшие мажущие выделения алого, коричневого, бежевого цвета, которые нельзя охарактеризовать, как менструацию, – грозный симптом. Женщина должна немедленно обратиться к врачу;
- Признаки, свидетельствующие о стремительном прогрессировании внутреннего кровотечения , – бледность кожных покровов, гипотония вплоть до развития коллапса, резкая слабость, сильное головокружение. Определять точную причину подобного состояния нет времени – необходимо немедленно вызывать скорую помощь.
Если, кроме всего прочего, у пациентки появилась гипертермия, склонная к прогрессированию, есть все основания полагать, что в организме начался воспалительный процесс. Это особо тяжелый случай, требующий немедленного лечения и длительной реабилитации.
Что покажет тест?
Рассматривая вопрос, какие симптомы дает внематочная беременность, какие признаки на ранних сроках характерны для этого состояния, стоит отдельно рассмотреть нюансы, связанные с использованием теста. Подобный тип оплодотворения вызывает задержку месячных. В первый ожидаемый цикл выделения все же могут быть. Как правило, они скудные, специфического цвета. «Псевдоментруация» наступает не в положенное время и длится всего пару дней.
Это настораживает женщину, поскольку нормальный цикл, в любом случае, так выглядеть не может. Насторожившись, пациентки часто приобретают тест на беременность.
Тест будет положительным. Однако при внематочной локализации плодного яйца вторая полоска обычно нечеткая, размытая. Специалисты связывают этот с тем, что уровень ниже, если зигота прикрепилась к тканям трубы.
Однако есть тесты, которые помогают распознать именно аномальную беременность, а также оценить риск разрыва трубы. Впрочем, чтобы приобрести и провести такой специфический тест, женщине необходимо быть начеку, различая обычный и аномальный вариант течения беременности.
Печальные последствия
К последствиям внематочной беременности относят:
- разрыв трубы с последующей миграцией плодного яйца в полость брюшины;
- прерывание аномальной беременности любым иным способом;
- массивное кровотечение из-за открепления плода от стенок придатка;
- кровотечение из-за фактического повреждения трубы, которое может закончиться для женщины летально;
- развитие перитонита, если кровь попадет в брюшную полость с последующим развитием воспалительных процессов.
Лечение пациенток
Лечение прервавшейся аномальной беременности проводится исключительно методом сальпингоэктомии. Деформированную трубу удаляют в том случае, если срок вынашивания плода относительно ранний. На это есть две причины:
- остановить массивное кровотечение, которое невозможно контролировать иным путем;
- избавиться от органа, полностью утратившего свой функциональный потенциал.
Различают лапароскопическую и лапаротомическую схему проведения оперативного вмешательства. Вмешательство само по себе довольно травматичное, требует соответствующей квалификации врача.
Если же труба сохранила свою целостность, лечение внематочной прогрессирующей беременности проводится иными способами. В плодовое яйцо вводят химическое вещество с целью последующего медицинского склерозирования тканей. Затем проводят иссечение стенок трубы с последующим удалением плода.
Ткани аккуратно зашивают. Ни один специалист не дает гарантии, что труба в итоге сохранит хотя бы минимальную проходимость. Что касается рубцов и фиброзных тяжей, они образуются как естественная реакция организма на оперативные вмешательства.
Реабилитация и последующая подготовка к беременности
Все реабилитационные мероприятия представлены ниже.
- Сразу после операции назначается интенсивная инфузионная терапия, с целью скорректировать водно-электролитный баланс.
- Антибиотикотерапия, позволяющая предупредить ряд послеоперационных осложнений.
- Стабилизация гормонального фона.
- Контрацепция от 6 до 12 месяцев после операции.
- Профилактика спаечных процессов с использованием ферментных препаратов.
- Физиотерапевтические процедуры для общего оздоровления.
При условии, что у женщины осталась хотя бы одна труба с оптимальной проходимостью, вероятность забеременеть в будущем довольно высока. Оптимальный период для повторного зачатия – 1 год после операции. В целом, прогноз благоприятный, но при условии, что недуг выявили довольно быстро и оказали действительно профессиональную помощь.
Под внематочной беременностью подразумевается эктопическое расположение плодного яйца, то есть, оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такой вид беременности является не только морально травматичным состоянием для женщины, но и считается неотложным состоянием в медицине, требующим . Почему внематочный плод считается жизненно опасным для матери, что с этим делать, и какие могут быть осложнения — далее более подробно в статье.
Причин, в результате которых внематочная беременность становится возможной, может быть .
Однако вне зависимости от этиологии, данное состояние представляет жизненно-опасную угрозу для матери.
Важно вовремя определить симптоматические проявления патологического развития плода вне полости матки, применяя действенные медицинские методы лечения.
Внематочная беременность: общие сведенья
ЭКО после внематочной беременности
для большинства женщин, переживших трагедию в прошлом – единственный шанс на возможность стать биологической матерью.
Репродуктивная система после эктопической беременности даже с использованием новейших методик восстановления не в состоянии обеспечить нужные условия для наступления зачатия.
Новая беременность без ЭКО наступает только у каждой третьей женщины после внематочной локализации плода.
Прогнозы
Бесплодие после единожды перенесенной внематочной беременности – очевидное для половины пациенток. При повторном рецидиве вероятность зачатия даже с сохраненным органом равна 3%, что является неутешительным прогнозом. Однако при правильном лечении после удаления плода вероятность материнства сохраняется. Главное – это определить патологию своевременно.
Также важно предупредить патологию. Профилактика заключается в предупреждении абортов, лечении воспалительных процессов, инфантилизма и опухолей половых органов. Также важно соблюдать правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни и часто не менять половых партнеров.
Вконтакте