6029 0
Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти заключается в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи, а также способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.
В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное (на операционном столе) и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.
В дальнейшем протезирование проводят после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3-4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Проведения протезирования в отдаленные сроки без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи лечения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Аналогичные недостатки имеет 2 вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.
Непосредственные протезы могут быть различными. В историческом плане их развитие происходило от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединительными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непосредственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался недостаточно пригодным для реализации на практике.
Попытка Д.А. Энтина решить эту задачу путем создания пневматического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанавливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом степень подобия протеза анатомической форме лицевых костей достигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование нёбных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12-15 дней к нёбной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3-4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наиболее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его изготавливают полым.
Существует способ изготовления обтуратора резекционного протеза верхней челюсти с использованием кюветы, при котором снимают оттиск дефекта верхней челюсти, получают модель, моделируют восковой шаблон обтуратора и осуществляют паковку и полимеризацию пластмассы в вертикальном направлении. Согласно изобретению модель из оттиска получают в кювете при горизонтальном размещении оттиска и после моделирования воскового шаблона изготавливают псевдоштамп модели обтуратора, уменьшенный на толщину воскового шаблона. Паковку и полимеризацию пластмассы проводят одновременно в горизонтальном и вертикальном направлениях. В результате получают штамп из гипса с одетым на него обтуратором с заданной толщиной стенок. После удаления штампа из гипса получают готовый обтуратор, который в дальнейшем жестко фиксируют к базису протеза (Патент РФ № 2183438).
Однако, при изготовлении вышеописанного протеза необходимо использование специальной кюветы, а части протеза, обтуратор и зубной протез изготавливают отдельно и затем жестко фиксируют с помощью клея, что значительно снижает прочностные характеристики протеза и в результате ограничивает сроки его применения; места скрепления обтуратора с протезом путем склеивания не отвечает требованиям исследований об адгезии патогенных микроорганизмов полости рта к съемным ортопедическим конструкциям.
Для решения данной проблемы на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО была предложена следующая конструкция: зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. Способ изготовления данного протеза заключается в получении оттиска дефекта верхней челюсти и протезного ложа, изготовлении по нему гипсовой модели, моделированиия воскового шаблона обтуратора и зубного протеза, паковки и полимеризации пластмассы. Обтуратор моделируют непосредственно на модели по оттиску, полученному в полости рта пациента путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба восковой пластиной, имеющей толщину, соответствующую толщине будущего обтуратора, и при одновременном моделировании резецированного альвеолярного гребня. Затем проводят горизонтальную гипсовку восковой композиции в кювету, моделируют трапециевидные хвостовики для замещения воска на жесткую пластмассу. Полученный обтуратор обрабатывают и размещают на исходной модели, поверх него моделируют зубной протез с механическими элементами фиксации и постановкой зубов, и с покрытием линии склеивания базисом протеза таким образом, чтобы участок сопряжения половинок полого обтуратора расположился в толще базиса зубочелюстного протеза на глубину не менее 2 мм. Изготовленная конструкция проходит клинический этап примерки и выведения окклюзионных контактов. После этого восковой протез с обтуратором возвращают в лабораторию, где проводят его паковку в кювету с последующим замещением воска на пластмассу по классической технологии, при которой поднутрения и места соединения полого обтуратора с базисом зубочелюстного протеза замещаются пластмассой монолитно, что обеспечивает наименьшую адгезию патогенных микроорганизмов в процессе пользования протезом. Предложенный нами способ является оптимальным.
А.С. Арутюнов, А.Н. Седракян, А.А. Макаревич, Д.В. Кравцов, В.В. Газазян, А.П. Малькова
ГОУ ВПО «МГМСУ»
Слово «обтуратор» французского происхождения. Оно многозначно. Данное понятие используется и в кинематографе, и в военном деле, и в медицине. В своей основе это слово несет значение «закрытия чего-либо». Поэтому в стоматологии словом «обтуратор» стали обозначать приспособление (для протезирования) с целью ликвидации врожденных или приобретенных трещин в ротовой полости, в частности дефекты твердого и мягкого неба.
Врожденная трещина неба возникает обычно при каких-либо механических воздействиях на эмбрион в период его развития (давлении, тряски и т.д.). Иногда причиной данного дефекта может служить недостаток солей кальция в рационе будущей матери. Наследственным путем этот недуг не передается.
Приобретается расщелина в небе как следствие болезни сифилиса или волчанки, при неудачных операциях, огнестрельных ранениях и других травмах.
Устранить такой дефект, затрудняющий и прием пищи, и дыхание, помогает обтуратор, который впервые был использован еще в 16 веке военным хирургом Амбруазом Паре и представлял собой золотую пластинку в форме запонки, одна часть которой располагалась в полости носа, другая - в полости рта, специальные щипцы их соединяли.
С тех пор произошло много модификаций этого прибора, и на данный момент существуют различные виды обтуратора: монолитный, с подвижной частью, плавающий. Изготовление любого из данных обтураторов начинается со снятия слепка неба. Затем, исходя из желаемой модели, изготавливают части протеза.
Монолитный обтуратор (аппарат Сюерсена) производится полностью из твердых материалов (пластмассы). Фиксирующая его часть крепится на зубы с помощью кламмеров, закрывая твердое небо. Обтурирующая часть, проходя вдоль мягкого неба, упирается в валик Пассавана в заднестеночной области глотки, тем самым полностью блокируя отверстие в носовую полость.
Неподвижный обтуратор Сюерсена вызывает дискомфорт в силу того, что не повторяет движения мягкого неба. При этом он еще давит на него, провоцируя атрофию мышц. Учитывая данные недостатки, Шильдский разработал свою модель обтуратора с подвижной частью. Фиксирующая часть протеза Шильдского также изготавливается из пластмассы и кламмерами устанавливают на опорные зубы. Правда, данная часть этой модели короче, чем у предыдущей, благодаря способу прикрепления к ней обтурирующей части - за счет пружины. Подвижная часть состоит из эластичной резины, поэтому не наносит повреждений на мягкое небо и не ограничивает его движений. Кроме того, в этой части можно сделать несколько отверстий для клапанов. При дыхании они будут открываться, а при глотании - закрываться.
Взяв за основу модель Шильдского, многие хирурги экспериментировали, создавая новые способы соединения двух частей: с помощью резинового кольца, шарнира, пневматики, эластичного материала (Померанцева-Урбанская, Ильина-Маркосян и другие). Кроме того, на данный момент существуют обтураторы двойного назначения (с элементами зубного протеза, ортодонтического аппарата и т.д.). Например, обтуратор Курляндского.
Наиболее современная модель протеза - плавающий обтуратор, разработанный американским врачом Кеза. Главное преимущество данной модели - отсутствие необходимости в фиксирующей части. Крепится данный протез за счет плотного прилегания к краям расщелины и особого расположения искусственного неба относительно мышц глотки. Обтуратор Кеза свободно, но при этом прочно держится в ротовой полости. Легкость - характерная особенность данного протеза. Его минус - это дорогостоящее производство, несмотря на дешевизну материалов.
При развитии кариеса или других стоматологических заболеваний нередко нарушается проходимость каналов зуба и сосудов. О том, какие способы используются для устранения подобной проблемы, пойдёт речь в статье.
Что такое обтурация корневых каналов?
Понятие обтурация означает закупоривание, которое образуется из-за патологических процессов в полом органе, а также окружающих его тканях или вследствие внешнего воздействия.
Специалисты стоматологической сферы термин обтурация воспринимают, как пломбирование канальных отверстий корней зуба.
Цель операции – очистка канальных проходов от поражённых тканей, некрозов, гноя и обработка зоны поражения антисептическими препаратами с последующим закрытием отверстия герметичным материалом.
Показания
Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:
- периодонтит (в любом проявлении);
- хронический пульпит;
- острый пульпит.
Используемые материалы
Выбирая материалы и инструментарий, следует проверить их на соответствие санитарным требованиям:
- используемые средства должны обеспечивать герметичное заполнение полостей и каналов;
- отсутствие усадки после установки;
- влагостойкость;
- неспособность поддерживать развитие бактерий;
- возможность проведения стерилизации перед применением;
- контрастность на рентгене;
- гипоаллергенность;
- лёгкость выведения при необходимости.
| Материалы и инструменты , используемые при пломбировании корневых каналов зуба | |
| Гуттаперчевые | Изготавливаются на основе гуттаперчи, по размерам бывают стандартные и нестандартные (конусы с утолщением у основания). В состав также включены: окись цинка, воск, соли металлов и биологические вещества, препятствующие окислению. |
| Силеры | Обеспечивают герметичное заполнение канала, что снижает риск развития воспалительного процесса и позволяет штифту легче войти в ткани. Основные параметры силера: текучесть, хорошая адгезия, скорость застывания. |
| Каналонаполнитель | Спиралевидный инструмент напоминает природную форму канала корня. Используется для наполнения пломбировочного материала и пасты в канальное отверстие. Работает со скоростью вращения в пределах 100-200 оборотов в минуту. |
| Гутта-конденсор | Угловой наконечник инструмента благодаря способности вращаться заталкивает наполнитель в канальный проход. За счёт силы трения материал размягчается, что обеспечивает уплотнение в апикальной части. |
| Спредер | Функция инструмента: распространять и распределять гуттаперчу, обеспечение бокового уплотнения. Поверхность спредера гладкая, заострённая на рабочей части. Применяется для боковой конденсации мастер-штифтов в канальном отверстии. |
| Нагревающий плаггер | Плаггер состоит из двух усечённых стержней, которые выполняют следующие функции: один нагревает и вводит в канальную полость разогретый пломбировочный материал, второй обеспечивает конденсацию. |
| Плаггер | Гладкий усечённый стержень, используемый для вертикальной конденсации прогретой гуттаперчи в корневом отверстии. |
| Каламус Дуал | Комплект используется для трёхмерной обтурации каналов корней. Применяется совместно с прибором вертикальной конденсации или сквирт техникой. Аппарат производит контроль нагрева и скорость подачи инъекции. Особенностью прибора считается точность подачи гуттаперчи. |
| Гутаэст | Беспроводной обтуратор, применяется при вертикальной конденсации канала разогретой гуттаперчей. Повышение температуры герметизующего материала осуществляется специальной насадкой-термоплаггером, который способен как нагревать гуттаперчу, так и способствовать быстрому остыванию, что исключает получение термических ожогов при выполнении обтурации. |
Постоянная обтурация
В стоматологической практике используются два вида обтурации: постоянная и временная.
Финишный этап эндодонтического лечения предусматривает установку постоянной пломбы.
Обтурация канальных отверстий корней проводится совместимым по биологическим показателям пломбировочным материалом, который обеспечивает герметичное закрытие полости, плотно прилегает к стенкам и обладает длительным сроком эксплуатации.
Такой эффект дают твердеющие растворы. Существует несколько способов установки постоянной пломбы, основные отличия заключаются в используемых материалах и оборудовании.
Временную пломбу устанавливают в следующих целях:
- при лечении, направленном на снятие воспалительного процесса, а также при прямой обработке очага воспаления антисептическими препаратами;
- при восстановлении регенерации клеток в тканях на прилегающих к зубу зонах;
- для изоляции канала;
- для очистки антисептиком трубочек и корней дентина.
Особенность временной обтурации заключается в использовании нетвердеющих материалов. Максимальный срок использования пломбы составляет 2 месяца, после чего производится контроль состояния дентина и корневых каналов. Обработанное антисептиком отверстие закрывается постоянной пломбой.
Этапы пломбировки каналов зуба Подготовка
Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.
К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.
Подготовка к выполнению обтурации:
- использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
- открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
- извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
- определение параметров канального отверстия корня (рентген);
- обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
- снятие воспаления (если таковое имеется).
Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.
Методики проведения
К материалу, применяемому при пломбировании, предъявляются высокие требования. Варианта, соответствующего всем критериям, доныне не разработали.
Но при использовании гуттаперчи в сочетании с разными инструментами и техниками введения, достигается максимально качественный результат (плотная и прочная герметизация канального отверстия зуба).
Материал достаточно эластичный, размягчается при нагреве, что обеспечивает равномерное заполнение канала. К тому же он нетоксичен, при использовании такой пломбы периодонт не раздражается.
Помимо качества применяемых инструментов и материалов на результат работы оказывает влияние мастерство стоматолога, так как заполнение канала корня зуба требует соблюдение техники и высокоточных движений.
Стандартный метод
При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия Особенностью способа является соответствие параметров штифтового элемента и канального отверстия, что обеспечивает плотное соприкосновение пломбировочного материала со стенками.
Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.
Ей в процессе подготовки к операции придаётся цилиндрический вид, подобный стандартному гуттаперчевому стержню.
При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия.
Этапы проведения обтурации по стандартной методике:
- подготовка зуба к операции, придание апикальному упору цилиндрической формы;
- подбор штифта с учётом параметров апикального уступа;
- контроль вхождения стержня и его соответствия;
- обработка штифта и стенок канала стоматологическим герметиком, введение его на всю глубину;
- фиксация стержня силером;
- заполнение канала вспомогательными стержнями (герметик, спредер).
Преимущества метода заключаются в простоте его выполнения, минимальной вероятности выпадения материала из канала, надёжность герметизации.
Химический
Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом. В качестве рабочего раствора допускается использование растворителя, имеющего аналогичные свойства.
Этапы проведения обтурации по химической методике:
Для достижения максимальной герметичности данный метод иногда дополняется латеральной конденсацией.
Применение мягкой гуттаперчи
Пломбировка каналов разогретой гуттаперчей Обтурация разогретой мягкой гуттаперчи обеспечивает плотное заполнение всех полостей канала корня, вне зависимости количества разветвлений.
Такой способ получил название трёхмерная пломбировка. Единственным недостатком считается возможность усадки материала в апикальной области.
Суть метода заключается в использовании специального инструмента с теплогенерирующим эффектом.
Диаметр его наконечника достаточно объёмный, поэтому стоматолог в процессе подготовки расширяет апикальный уступ в зоне, которая близко располагается с зубной коронкой. В результате манипуляций образуется конусообразная лунка.
Особенность метода – подрезание вспомогательного мастер-штифта для получения острой вершины. Его длина подбирается на 2-3 мм меньше, нежели глубина апикального уступа. Сложность обтурации состоит в многократном извлечении его из канала для быстрой обработки разогретым инструментом.
Биологическая (двухэтапная) техника
Иногда строение корневых каналов бывает довольно сложным, что снижает эффективность обтурации многих методик.
В таких случаях больше подходит двухэтапная биологическая техника, суть которой заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности.
Примерная схема лечения:
- выполнение обтурации в зоне, где каналы разветвляются (используется обрезанный и разогретый штифт);
- заполнение поочерёдно размягчённым материалом каждое отверстие;
- подрезка штифта на уровне нижней границы разрушений зубной ткани;
- пломбировка зуба, включая верхушку канала, при помощи вертикальной конденсации.
Суть биологической техники заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности Латеральная конденсация (компакция)
Некоторые методики имеют недостаток, который заключается в усадке материала при контакте с жидкостью тканей. Избежать подобных проблем можно при помощи латеральной конденсации.
Способ предотвращает продавливание гуттаперчи за апикальную опору, что способствует герметичности канального наполнения.
Особенности операции:
Самым сложным этапом работы считается пломбировка верхней части канала.
Технология Thermafil
Техника Термофил используется в случаях, когда апикальный уступ имеет воронковидную форму без сформированной верхушки. Чтобы герметик не попал за пределы канала, производят блокировку открытой части, используя гуттаперчу.
Обтурация выполняется с помощью инъекционной иглы, которая заполняется жидким раствором, доведённым предварительно до 160 градусов. Остриё иглы погружают в апикальную зону на треть и медленно выводят пломбировочный материал, после чего быстро извлекают инструмент.
За один заход канал заполняется рабочим раствором всего на пару миллиметров. При этом обеспечивается постоянное охлаждение с применением специального оборудования. Манипуляции повторяются до достижения уровня пломбы до верхушечной части.
Обтурация каналов системой Thermafil Комбинированная методика по Соломонову
Соломонов, используя свои знания и опыт, предлагает несколько вариаций комбинированного метода обтурации, суть которых заключается в сочетании «горячих» и «холодных» техник.
Гибридный способ позволяет достичь максимальной герметизации корневых каналов с учётом анатомических особенностей и формы апикального уступа.
Комбинация из вертикальной конденсации и инъекционного ввода гуттаперчи считается сложной операцией, требующей высокой точности и скорости исполнения.
В настоящее время разработаны специальные системные аппараты и инструменты, облегчающие проведение комбинированной обтурации. В России на стоматологическом рынке представлена, пожалуй, одна заслуживающая внимание система «E&Q Plus».
В её комплект входят:
- блок управления, на котором отражается температурный режим подаваемой гуттаперчи;
- пистолет для инъекции;
- наконечник с различными насадками, разогревающими пломбировочный материал прямо в канале.
Гибридная методика обтурации корневых каналов
Обтурация корневых каналов пастами
Самый примитивный и давно используемый метод обтурации каналов корней выполняется при помощи пасты.
Особой популярностью среди стоматологов пользуются пастообразные составы на основе цинка и эвгенола. Данный способ не требует больших затрат времени и средств, техника тоже отличается простотой.
Невзирая на преимущества, данный способ имеет серьёзные недоработки:
Разработка более совершенных материалов и инновационных технологий позволяет добиться качественной герметичности корневых каналов при пломбировании, поэтому вариант с пастой на сегодня популярностью не пользуется.
Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Зубочелюстной протез-обтуратор имеет металлический базис, состоящий из тела, плотно прилегающего к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, систем литых опорно-удерживающих кламмеров и перфорированной пластины, располагающейся в продолжении твердого неба и перекрывающей послеоперационный дефект, с фиксированным на ней обтуратором. Обтуратор выполнен полым и имеет каркас из жесткого полиуретана, а наружную поверхность из эластического полиуретана. Обтуратор изготовлен таким образом, что его наружные поверхности заходят на 2 мм за рубцовое кольцо дефекта по всему его периметру и имеют ретенционные пункты шириной 1 мм. Техническим результатом изобретения является обеспечение надежной фиксации челюстного протеза как на имеющихся зубах, так и по границам послеоперационного дефекта, улучшение гигиенического состояния в зоне послеоперационного дефекта. 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти.
Известен способ протезирования пострезекционных дефектов неба и протез-обтуратор неба (Патент РФ 2349284 от 17.04.2007).
Известен резекционный съемный протез верхней челюсти (Патент РФ 2183437 от 20.06.2000).
Известен резекционный съемный протез верхней челюсти, содержащий базис с искусственными зубами и обтуратор, соответствующий конфигурации дефекта. Обтуратор выполнен монолитным из силикона с ретенционным отверстием и разъемно соединен с базисом с искусственными зубами с помощью фиксирующего элемента, выполненного в виде выступа со сферической головкой из материала базиса, при этом ретенционное отверстие повторяет форму фиксирующего элемента (патент РФ 2283064 от 18.03.2005). Известен зубочелюстной протез (патент РФ №95504 от 10.07.2010). Известен пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти и способ изготовления пострезекционного протеза-обтуратора верхней челюсти (патент РФ №2283063 от 2006.09.10). Данный пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти, содержащий базис с зубами и обтуратор, выполненный из жесткой пластмассы, в виде чаши, открытой в сторону дефекта, с толщиной стенок 3-4 мм. Таким образом, данный протез обтуратор-раковина в виде чаши, открытой в сторону дефекта, в ближайшие сроки после резекции верхней челюсти позволяет восстанавливать речь, улучшать эстетику пациенту и продлевает сроки пользования протезом вследствие возможности внесения значительных коррекций обтурирующей части.
Известен верхнечелюстной протез-обтуратор, состоящий из искусственных зубов и двуслойного базиса, выполненного из никелид-титанового сплава и 1 акриловой пластмассы в виде пустотелой чашеобразной конструкции, перекрывающей края дефекта по всей окружности, в глубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали щечный рубцовый тяж, имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов. При этом устья выводных протоков околоушных слюнных желез не перекрывались базисом протеза, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (А.А.Радкевич, В.Г.Галонский, В.Т.Манчук, В.Э.Гюнтер. «Клинический случай замещающего протезирования полного верхнечелюстного пострезекционного дефекта». Сибирский медицинский журнал, 2009, №4).
Данный верхнечелюстной протез-обтуратор выбран за прототип.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения пациентов с послеоперационными дефекта верхней челюсти путем улучшения фиксации обтурирующей части челюстного протеза в полости дефекта челюсти.
Техническим результатом изобретения является обеспечение надежной фиксации челюстного протеза как на имеющихся зубах, так и по границам послеоперационного дефекта, улучшение гигиенического состояния в зоне послеоперационного дефекта.
Технический результат достигается за счет того, что зубочелюстной протез-обтуратор имеет металлический базис, состоящий из тела, плотно прилегающего к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, систем литых опорно-удерживающих кламмеров и перфорированной ретенционной пластины, располагающейся в продолжении твердого неба и перекрывающей послеоперационный дефект, с фиксированным на ней обтуратором, выполненным полым и имеющим каркас из жесткого полиуретана, а наружную поверхность из эластического полиуретана, изготовлен таким образом, что наружные поверхности обтуратора заходят на 2 мм за рубцовое кольцо дефекта по всему его периметру и имеет ретенционные пункты шириной 1 мм.
Выбор материала для изготовления тела протеза обусловлен тем, что адгезия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов полости рта к полированному металлу гораздо ниже, нежели к ряду пластмасс, традиционно используемых в данных целях, не говоря о том, что прочностные характеристики металла выше таковых у пластмасс. Система литых опорно-удерживающих кламмеров (например, система Ney) обеспечивает надежную фиксацию протеза на имеющихся зубах и осуществляет профилактику атрофических процессов тканей протезного ложа.
Наружная поверхность обтуратора предлагаемого зубочелюстного протеза представлена эластическим полиуретаном, что позволяет обтуратору полностью соответствовать отображению протезного ложа, несмотря на узкое соустье послеоперационного дефекта челюсти, за счет своей эластичности. Однако, если обтуратор изготавливается полностью из эластического полиуретана, он имеет большой удельный вес, что влияет отрицательно на фиксацию протеза. Во избежание указанной проблемы обтуратор изготавливается полым. А токсичность и степень адгезии микробов к полиуретану значительно ниже пластмасс, что подтверждено лабораторными исследованиями, и соответственно способствует репаративным процессам в послеоперационном периоде.
Конструкция зубочелюстного протеза-обтуратора поясняется чертежами на фиг.1, где:
1. Базис протеза
2. Обтуратор
3. Каркас обтуратора
4. Наружная поверхность обтуратора
5. Кламмеры
6. Участки формирования наружных границ операционного поля
7. Перфорированная ретенционная пластина
Зубочелюстной протез-обтуратор изготавливают следующим образом:
1. До операции у пациента получают оттиски с обеих челюстей, регистрируют прикус или центральное соотношение челюстей.
2. По полученным оттискам изготавливают модели в соответствии с данными регистрации прикуса и лицевой дуги, фиксируют модели в артикуляторе.
3. Далее, на модели верхней челюсти из воска, используя параллелометр, моделируют базис (1) будущего протеза с кламмерами (5) и перфорированной ретенционной пластины (7), располагающейся в проекции будущего послеоперационного дефекта.
5. Проводится замещение воска на метал.
6. Порученный базис протеза (1) обрабатывается механически, полируется и примеряется в полости рта, за исключением того, что перфорированная ретенционная пластина (7) пескоструется для лучшей адгезии с полиуретаном.
7. Непосредственно после операции у пациента получают оттиск верхней челюсти послеоперационного дефекта альгинатными массами.
8. По полученному оттиску изготавливают гипсовую модель.
9. На модели гравируют наружные границы операционного поля в вертикальном и горизонтальном направлениях шириной и глубиной 1,5-2,0 мм.
10. Поверхность челюстного дефекта выстилают тонкой пластинкой бюгельного воска.
11. Дублируют полученную композицию силиконовой массой.
12. Замещают бюгельный воск на эластический полиуретан, получая наружную поверхность обтуратора (4).
13. Поверхность полученной пластинки из эластического полиуретана на модели выстилают пластинкой бюгельного воска.
14. Дублируют полученную композицию силиконовой массой.
15. Замещают бюгельный воск на жесткий полиуретан, таким образом, получается крыша полого обтуратора, состоящая из двух совмещенных слоев из жесткого - каркаса обтуратора (3) и эластического полиуретана.
16. Полученную крышу обтуратора устанавливают в гипсовую модель и поверх его накладывают металлический базис протеза и воском соединяют обтуратор (2) с базисом (1), таким образом, чтобы воск заполнил все перфорации ретенционной пластины (7) базиса (1) как с наружной, так и с внутренних ее сторон.
18. Дублируют полученную композицию силиконовой массой.
19. Замещают восковую композицию на жесткий полиуретан методом литья, таким образом, получают зубочелюстной протез с металлическим базисом (1), с полым обтуратором (2) из эластического полиуретана с жестким каркасом (3).
20. Отрезают литники, шлифуют и полируют полученный зубочелюстной протез-обтуратор из полиуретана протеза и участки формирования наружных границ операционного поля (6).
Формула изобретения
Зубочелюстной протез-обтуратор имеет металлический базис, состоящий из тела, плотно прилегающего к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, систем литых опорно-удерживающих кламмеров и перфорированной пластины, располагающейся в продолжении твердого неба, и перекрывающий послеоперационный дефект, с фиксированным на ней обтуратором, выполненным полым и имеющим каркас из жесткого полиуретана, а наружную поверхность из эластического полиуретана, изготовленный таким образом, что наружные поверхности обтуратора заходят на 2 мм за рубцовое кольцо дефекта по всему его периметру и имеют ретенционные пункты шириной 1 мм.
ОБТУРАТОРЫ (от лат. obturare - закупоривать), протезы и приспособления, служащие для закрытия или «закупорки» не- естественных отверстий в стенках полости рта. Чаще всего О.-протезы применяются для закрытия дефектов твердого и мягкого нёба, при которых имеется ненормальное сообщение между полостями рта и носа. О. применяются также для закрытия дефектов в альвеолярном отростке верхней челюсти, проникающих в Гайморову полость, или для закрытия больших отверстий, остающихся после трепанации и частичной резекции стенок околозубных кист челюстей. Большие дефекты, остающиеся после полной резекции верхней челюсти, заполняются протезами-О., восстанавливающими дефект кости и зубов и создающими разобщение между полостями рта и носа. Применение О. вообще показано лишь в тех случаях, когда невозможно произвести закрытие дефекта пластической операцией или когда б-ной отказывается от оперативного лечения. В зависимости от расположения, формы, размеров и других особенностей дефектов и от той роли, к-рую О. должен выполнять в функции полостей рта и носа, различают особые виды О. и различные типы их конструкции. О. наиболее простой конструкции применяются для закрытия приобретенных дефектов твердого нёба, дефектов альвеолярного отростка, проникающих в Гайморову полость, и отверстий околозубных кист. В этих случаях имеются отверстия, окруженные твердыми и не изменяющими свою форму краями. Достаточно приспособить из твердого каучука пластинку, закрывающую края дефекта и частично закупоривающую его просвет, и этим устраняются все нарушения функции, связанные с дефектом (рис. 1). Значительно сложнее конструкция О., применяемых для восстановленияде-фектов мягкого нёба. Величина и форма" этих дефектов постоянно меняются" в зависимости от функции окружающих мышц. О. мягкого нёба дол-^^И^Иь жен быть так при-^ШШ^Ьь*^ способлен к краям ^ВЯ рИ М шШ^ак дефекта, чтобы он_у^^.^^щ ^^^ точно заполнял про- J^*^--r"Рисунок 2.
Рисунок 3. неподвижного куска твердого каучука, расположенного в носоглотке. Разобщение ротовой и носовой частей глотки достигается благодаря сокращению m. constrictor pha-ryngis sup. Работа мышц мягкого нёба не принимается во внимание. Этот О. теперь не применяется.-3. Обтуратор Ш и л ь т-с к о г о (Schiltsky) состоит из полого внутри куска Мягкого каучука, расположенного в носоглотке и укрепленного спиральной пружиной к опорной пластинке на твер- .дом нёбе (рис. 3). Применяется при недостаточном мягком нёбе после операций, не дающих удлинения : кёба
(напр. после операции Лангенбека*--4. Обтуратор Варнекроса (Warr# J k)s) является упрощенной модификацией 1 -" _" г
Сюрсена и состоит из пластинки твердого Шучука, заполняющей просвет, остающийся в момент наибольшего сокращения мышц глотки и мягкого нёба (рис. 4). Обтурирующая пластинка при 
Рисунок 4. Обтураторы Варнекроса: а-для нео-перированной расщелины; б-при недостаточном небе после операции.
Неоперированных расщелинах соединяется с опорной пластинкой неподвижно или с помощью шарнира; при недостаточном нёбе после операции она соединяется с опорной пластинкой тонким золотым стержнем.-5. Обтуратор К е з a (Case; 1904) применяется только для неоперированных расщелин мягкого и твердого нёба. Он состоит из очень тонкой и легкой пластинки из черного каучука с краями, точно обхватывающими края расщелины (рис.5). 
Рисунок 5.
РИС. 6. О.удерживается только на краях расщелины и легко двигается-«плавает»-между обеими половинками мягкого нёба. От западения назад О. удерживается верхне-передней поверхностью валика Пассавана. Обтуратор Кеза является одним из самых простых и дешевых по технике изготовления и вместе с тем отличным в фнкц. отношении. 6. Обтуратор Шалит-Фреше лье а (Schalit, Froschels; 1928), названный авторами меат-О., применим при всех видах недостаточности мягкого нёба. Он состоит из куска твердого каучука, закрывающего со стороны носоглотки отверстия хоан и благодаря этому ограничивающего выход воздуха через носовую полость (рис. 6). В середине О. имеется постоянный канал для дыхания. Авторы утверждают, что для устранения гнусавости нет необходимости достигнуть полного разобщения между ротовым и носовым отделами глотки, а достаточно огра-
Рисунок 7.
Ничить до известного предела выход воздуха в сторону носовой полости.-7. О.-р о ж о к Варнекроса для кормл" ния новорожденных с расщелинами нёба с стоит из пластинки мягкого каучука, покг зающей альвеолярный отрос к и расщелину твердого и ъ^гкого нёба и соединенной металлическим рычагом и целлюлоидным кольцом с резиновым рожком (рис. 7).-8. Обтуратор Б р о ф и (Brophy) для кормления грудью новорожденных, имеющих расщелины нёба, состоит из пластинки мягкого каучука, прикрепленной к внеротовой ручке, за к-рую мать удерживает О. на месте во время кормления. О. должен применяться с первых дней после рождения.-Кроме ■описанных О. существует много других предложений, напр. О. Мартена, Делера, Бруг-гера, Герини, Брандта, Пиккерила и др. (Martin, Delair, Brugger, Guerini, Brandt, Pickerill). Пиккерил фиксирует О. мягкого нёба на шарнире к опорной пластинке на твердом нёбе, а для большей подвижности О. зацепляет его крючком за петлю, созданную путем сшивания друг с другом двух половин язычка мягкого нёба. Брандт пользовался резиновым воздушным баллоном. Лит.: Г о ф у н г Е., Основы протезного зубоврачевания, М.-Л., 1929; Г у з и к о в А., Зубоврачебная протезная техника, М.-Л., 1930; Окунь Ф., Модификации обтуратора системы Schiltsky"oro, Одонт. истомат.,1927,№2; FroschelsE.u.SchalitH., Obturatoren zur Beseitigung der Rhinolalia aperta, Wien. med.Wochenschr.,1928,№78,p.840;HandbuchderZahn-beilkunde, hrsg. v. Cb. Bruhn, A. Kantorowlcz u. C. Partsch, B. Ill, Miinchen, 1926; Pickerill H., Facial surgery, N. Y., 1924; S с h a 1 i t A., Uber einen neuen Obturator (Meat Obturator) zur Bekampfung des offenen Naselns bei Wolfsrachen, Ztschr. f. Stomato-1., B. XXVІ, 1928.А. Лимберг.