☰

Что значит интубировать больного. Что такое интубация? Как правильно использовать анафилактический набор. Промывание желудка. Описание презентации Интубация трахеи Виды, техника, осложнения. Алгоритм трудной по слайдам

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным.

Показания.

1. Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вводятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки интубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании представляет безопасную альтернативу.

2. Трудная интубация. Если проведение интубации предположительно сопряжено с серьезными трудностями, эта процедура может осуществляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути.

3. Полный желудок. При выполнении интубации в сознании комфорт для больного приносится в жертву безопасности во избежание риска аспирации желудочного содержимого. Рекомендуется различная степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании.

4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетающих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть.

5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть интубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Следует провести полную оценку верхних дыхательных путей. Доступное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атропин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и повышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.

Проведение анестезии

Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, которая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).

Методы местной анестезии
1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать пососать таблетки аметокаина (60 мг), что приводит к обезболиванию слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства с помощью небулайзера.

Поверхностная анестезия слизистой оболочки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяется кокаин, так как он является также вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаином; при этом его постепенно продвигают в дыхательные пути. Этот метод особенно целесообразен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не менее 25 см, диаметр - 3, 7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболочку.

Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глотку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жидкость раздражает трахею, и приводит к местному обезболиванию голосовых связок и надгортанной области при распространении анестетика.

2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается второй порцией тройничного нерва (верхнечелюстной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, являющийся ветвью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь - слизистую оболочку гортани до голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивается нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного гортанного нерва.

А. Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под углом 45° в основно-небный канал через большое небное отверстие в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного анестетика (примерно 2 мл).

Б. Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, целесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогнутой иглы ниже задней небной дужки и инъекцией 3 мл местного анестетика.

В. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой стороны.

Чрескожный блок. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут блокироваться из общей срединной точки. Проводится местная анестезия над щитовидным хрящом по средней линии, и игла продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязычной кости, и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при блокаде правого нерва и наоборот.

Седатация

Для потенцирования местной анестезии при интубации больного в сознании рекомендуются различные седативные препараты, включая бензодиазепины. Важно, чтобы безопасность больного не была скомпрометирована применением этих препаратов. Используется также методика нейролептаналгезии (например, фентанил и дроперидол). Трахеальная интубация с использованием инфильтрационной анестезии может достигаться посредством трахеостомии (см. соответствующий раздел).

Интубация (от лат. in - в и tuba-труба) - это бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному задушением. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т. д.

Противопоказанием к интубации являются гортани, требующие длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены.

Интубация может быть предварительным этапом трахеотомии. С интубацией не следует медлить при значительной степени стеноза, когда наступает втяжение податливых мест грудной клетки с явлениями легкого цианоза. Показана интубация как при локализованном, так и при распространенном крупе в виде фибринозного ларинготрахеита.

Рис. 1. Интубационный набор: 1 - интубатор; 2 - экстрактор; 3 - интубационные трубки; 4 - роторасширитель.

Интубационный инструментарий (рис. 1) включает трубки, интродуктор (интубатор), роторасширитель, экстрактор. Трубка имеет головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в межчерпаловидной вырезке. С левой стороны головки находится небольшое отверстие для пропускания шелковой нити. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. За головкой следует самая узкая часть - шейка, находящаяся между голосовыми связками; ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка.

Интродуктор имеет вид изогнутого под углом пинцета с раздвижными браншами, которые заканчиваются более узкой загнутой частью - клювом с поперечными нарезками. Этот клюв вводят в канал трубки. При введении трубки в гортань раздвинутый интродуктор, вставленный в канал трубки, оставляет щель для прохождения воздуха. Экстрактор, или экстубатор, служит для удаления трубок из гортани (экстубации). Он состоит из двух раздвигающихся браншей, загнутых, как и у интубатора, под прямым углом, и заканчивается клювом с насечками. Для экстубации клюв вставляют в канал трубки и при раздвигании браншей инструмента трубку крепко захватывают, что позволяет легко извлечь ее из гортани.

Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для (см.). Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой - грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань.

Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины.

Операция должна производиться без всякого насилия.

Экстубация - удаление трубки - производится путем потягивания за нить, которой фиксирована трубка в гортани. При отсутствии нити приходится прибегать к эктубатору. Ребенок, которому произведена интубация, должен все врет мя находиться под наблюдением медперсонала, умеющего интубировать, так как у интубированного ребенка может произойти самопроизвольное выпадение трубки при кашле или просвет трубки может закрыться отторгающимися пленками или слизью.

Здоровье - наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании необходима интубация - это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.

Цель проведения интубации

Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.

Интубация способна обеспечить:

  • проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
  • нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
  • отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
  • возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
  • возможность расправления участков легких;
  • улучшение условия для устранения отека легких.

Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.

Инструменты для интубации

Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:

  • различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
  • ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
  • анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
  • проводник - тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
  • распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация - это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).

Виды интубации

В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:

  • оротрахеальная - трубка в трахею вводится через рот;
  • назотрахеальная - введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).

Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же - обеспечение проходимости дыхательных путей.

Технология проведения интубации легких

Интубация - это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через голосовую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.

При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.

Интубация кишечника

Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:

  • назогастральная;
  • ретроградная через прямую кишку;
  • ретроградная через кишечный свищ.

Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.

Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.

Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.

ИНТУБАЦИЯ , операция введения в гортань через рот особой трубочки при сужениях гортани, грозящих больному задушением. В настоящее время И. применяется почти исключительно при дифтерии гортани (крупе). До 1803 г. думали, что гортань настолько чувствительна, что входить в нее каким-либо инструментом нельзя, но однажды Дезо (Desault), вводя желудочный зонд для искусственного кормления, случайно ионал в гортань и вместо пищевода ввел его в трахею. К своему удивлению он. убедился, что дыхательные пути могут безнаказанно переносить присутствие в них этого «инородного тела». В 1815 г. он совместно с Тюлье (Thul-lier) применил введение зонда в трахею уже с терап. целью при отеке гортани. Опыт увенчался успехом. Это была несомненно первая И. После этого многие врачи вводили в гортань и трахею инструменты с различными целями (вдувание лекарственных порошков, вливание жидкостей, облегчение дыхания и пр.). В 1857 году Бушю (Bouchut) представил в Парижскую академию медицины доклад о 28 случаях стеноза, леченных им по? средством «тубажа», к-рый состоял во введении в гортань придуманных им трубочек (d"une nouvelle methode chirurgicale du, traitement de croup par le tubage). Поел? бурных прений академия отвергла новую операцию как ненужную и вредную, признав право гражданства лишь за трахеотомией. Этим вотумом И. была надолго погребена. Но в 1885 году американец О"Двайер (O"Dwyer) опубликовал два случая лечения крупа новым способом, названным им «интубацией». Инструменты его были вначале очень несовершенны: аппарат, вводившийся в гортань, не мог собственно быть назван «трубочкой». Он состоял из двух металлических листиков, соединенных пружиной и расходившихся после введения в гортань. Слизистая оболочка и пленки, выпячиваясь в щель между обеими половинками инструмента, скоро снова суживали просвет его. Но О"Двайер упорно работал над усовершенствованием своего прибора, изучал слепки с гортани детей различного возраста и понемногу пришел к типу трубочек, употребля-

емых и в наст, время. Уже в 1887 г. Диллон Броун (Dillon Brown) мог представить в Ньюйоркскую академию медицины доклад о судьбе 806 интубированных различными авторами на американском материке. Ко времени же X Международного съезда врачей в Берлине в 1890 г. число интубированных считалось уже тысячами. На этом съезде присутствовал 70-летний Бушю, который дожил до торжества своей идеи. (О"Двайер, разрабатывая свой метод, ничего не знал о работах Бушю.) Первые И. в Европе были произведены в 1886 г. в Испании, и затем способ стал быстро распространяться по всему материку. В России первые И. были сделаны К. Раухфусом (сообщено в 1890 г.). Затем И. стали применять в петербургских б-цах Воинов и Финкельштейн. В Москве первая И. была сделана Поли-евктовым в клинике Филатова.

Инструмент ы. Интубациониый инструментарий состоит из 1) набора трубочек, 2) интродуктора, 3) роторасширителя и 4) экстрактора. - Трубочки. По своей форме трубочка делится на головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в меж-черпаловидной вырезке. С левой стороны головки (стороны трубочки везде обозначены по отношению к больному, а не к оператору) находится небольшое отверстие для пропускания шелковинки. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. Спереди от нее находятся корень надгортанника и верхняя часть щитовидного хряща, по сторонам-черпало-надгортанные связки (lig. ary-epiglottica), сзади-черпаловидные хрящи,- За головкой следует самая узкая часть- шейка, ложащаяся между голосовыми связками; 1 ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка (рис. 1а). В наст, время имеются 2 главных типа инструментов, отличающихся тем, что в одном (при т.н. «закрытой» И.) трубочка снабжена обтуратором - мандре-ном, совершенно замыкающим просвет трубки и удаляемым только тогда, когда трубка введена в гортань. Трубки второго типа (при так наз. «открытой» И.) мандрена не имеют. Нижнее отверстие трубки при введении в гортань своими краями легко может поранить разрыхленную слизистую. Поэтому в трубочку и вводится мандрен, закругленный конец которого должен плотно закрывать нижнее отверстие и б. или м. выдаваться из него. Т. о. с одной стороны слизистая защищается от поранений, а с другой-нижний конец трубки, обращенный в узкий закругленный носик, легче проскальзывает в голосовую щель. При открытой И. приходится соответственно изменять нижний конец самой трубки. При посредстве мандрена трубочка соединяется с интродуктором; к-рый представляет длинный метал- Рисунок 1. а -трубка О"Двайера; Ъ и с-Се- вестра и Байе; d - мандрен. лический стержень с ручкой, изогнутый на дистальном конце под прямым или слегка острым углом. Если мандрена нет, то конец интродуктора снабжается приспособлением для удержания трубочки. Инструментарий при закрытой И. В оригинальной модели О"Двайера трубки, сделанные из твердого каучука (эбонита), отличаются довольно значительной длиной: от 2,5 до 7 см, смотря по возрасту. Мандрен представляет тонкий стальной коленчатый стержень, состоящий из двух половинок, соединенных шарниром, и соединяющийся с интродуктором при посредстве

винта. В наст, время в Европе чаще всего употребляются трубки Севестра и Bafie(Se-vestre, Bayeux). Будучи при-Рисунок 1. близительно на */з короче О"Двайеровских (рис. 1 Ъ и с), они сделаны из легкоплавкого металла на тонкой серебряной гильзе и имеют коленчатый мандрен. В наборе, изготовляемом Кол-леном (Collin), имеется 6 номеров трубочек. Прост и остроумен способ соединения мандрена с интродуктором; стержень последнего состоит из трех частей: средняя-неподвижная часть - оканчивается небольшой муфтой с четыреугольным отверстием и горизонтальным прорезом на задней стороне. В это отверстие плотно входит соответственной формы зуб на верхнем конце мандрена, имеющий сзади такой же прорез (рис. 1 d). С левой стороны стержня помещается задвижка, входящая передним концом в прорезы муфты и зуба мандрена и скрепляющая их. С правой стороны стержня находится аппарат для сбрасывания трубки с мандрена («propulseur», или «declancheur»). Он состоит из рычага с задним коротким и передним длинным плечом и оканчивается спереди небольшим горизонтальным крючком, ложащимся на головку трубки. Конец большого пальца руки, держащей инструмент, помещается под задним плечом (рис. 2); в нужный момент он легким движением приподнимает это плечо, передний конец рычага опускается и сталкивает трубку с мандрена (рис. 3 в и 6). Весь интродуктор чрезвычайно легко разбирается, чистится и кипятится.-Инструменты для открыто й И. В 1892 г. Фруан (From) предложил свою модель интубационного набора без мандрена. Трубочки сделаны из твердого металла, позолочены, с тонкими стенками и соответственно широким каналом. Тело трубки конусообразно расширяется книзу, без обособленного брюшка, и заканчивается уз^ кой перемычкой, лежащей в сагитальном направлении. По сторонам перемычки находятся два больших овальных окна, вследствие чего нижний конец получает форму клина и вид стремени. Головка трубочки имеет вид небольшой чашечки и сверху пло-

58ft ско зашлифована, благодаря чему она стоит очень низко, легко прикрывается надгортанником и не мешает глотанию. На верхней ее поверхности выгравирована цифра возраста, для которого предназначена данная трубка. На головке два отверстия: одно- маленькое (слева) для нити, другое-больших размеров (на заднем крае) для крючка экстрактора (рисунок Зс). По размерам тру-

Рисунок 3.

Бочки относятся к типу длинных, но они гораздо легче Колленовских. Всего в наборе 6 номеров.-Интродуктор имеет вид изогнутого пинцета с раздвижными бран-шами; он же может служить и экстрактором. В последнем отношении он оказался настолько удобен, что им легко экс-тубировать в случае нужды и трубочки других типов. К набору приложен особый экстубатор, надеваемый на палец, но на практике он неудобен, и им легко произвести поранение слизистой. Сбрасывателя (de-clancheur) нет; но, когда конец трубочки прошел через голосовую щель, бранщи ин-тродуктора сдвигаются и трубочка легко низводится в гортань концом пальца.Инструмент вообще очень удобен, интубировать им легко, трубочки сидят в гортани плотно, очень редко выхаркиваются и благодаря своему широкому каналу свободно пропускают объемистые пленки. Громадное преимущество «открытой» И. составляет отсутствие момента задушения (арпоё): как только концом трубочки пройдена голосовая щель, воздух свободно идет через ее канал, и оператор может, не волнуясь, заканчивать низведение трубочки и освобождение из нее клюва интродуктора. При «закрытом» способе, наоборот, самый мучительный момент, особенно для начинающего, составляет освобождение мандрена. Техника И. Прежде чем приступать к операции., необходимо тщательно осмотреть и проверить инструментарий. Конечно все приборы должны быть вычищены и прокипячены. Выбрав нужный номер трубочки, в отверстие с левой стороны ее головки продергивают крепкую шелковую нить (лучше-плетеную). Если предполагают оставить нить после И., то на расстоянии 1-2 см от головки ее связывают узлом; концы нити тоже связывают в узел так, чтобы длина всей петли немного превосходила длину интродуктора. Особенное внимание нужно обращать на шарниры коленчатых мандренов: нет ли в них трещины, поломки или бокового изгиба. Затем, собравши интродуктор (разобранный для кипячения), прикрепля- ют мандрен и надевают трубку. Необходимо убедиться ^ что все части прибора хорошо действуют и трубка легко соскальзывает с мандрена. Последний не мешает смазать борным вазелином или раствором ментола в масле (1%). Инструменты в кюветке с борной водой ставят на стол по левую руку оператора. Кроме- того надо всегда помнить-правило: если приступают к И., то всегда должно иметь под рукой и трахеотомический набор, так как в случае коляпса, внезапного спазма гортани или завертывания пленки под трубочкой каждый потерянный момент может стоить жизни б-ному.-Интубировать можно в сидячем или в лежачем положении больного. В первом случае надо иметь двух помощников. Больной с вытянутыми вдоль тела руками плотно завертывается до плеч в простыню; один из помощников садится на стул и берет б-ного на руки, ноги больного крепко захватывает между колен, руками обхватывает его туловище и прижимает спиной к своей груди. Второй помощник становится за стулом первого. Оператор (или же второй помощник) вставляет закрытый роторасширитель между зубами б-ного с левой его стороны. Инструмент надо продвинуть возможно дальше кзади так, чтобы губная спайка слегка натянулась. Убедившись, что щечки роторасширителя лежат на зубах, раздвигают его ветви как можно шире и прижимают их к щеке б-ного. Второй помощник, стоя за стулом первого, охватывает обеими руками голову б-ного. Пальцы левой руки прижимают к щеке бранши расширителя, причем конец среднего пальца, следует поместить между передними ветвями инструмента и слегка оттягивать последний кзади. Случается, что во время интубации неплотно защелкнутая или стершаяся от употребления зубчатка расширителя соскакивает и, если между передними браншами нет пальца помощника, зубы б-ного плотно смыкаются, ущемляя палец оператора и нанося ему иногда серьезные повреждения. Если зубы б-ного не вошли в углубления щечек, а упираются только в их края, то инструмент неминуемо соскочит и может не только поранить десну и слизистую щеки, но даже вывихнуть зуб. Когда коренных зубов еще нет, роторасширитель дерясится плохо, а у самых маленьких детей, когда нет еще и передних зубов, выгодно бывает оперировать совсем без расширителя; ротик их так еще мал, что одно введение пачьца раздвигает его немногим меньше, чем инструмент. Главное условие успеха операции- правильное и совершенно неподвижное положение б-ного. Лицо его должно быть обращено вперед, голову надо держать прямо, слегка наклонивши ее. Самое опасное-это откинуть голову назад, что особенно часто делают неопытные помощники. При этом вход в гортань, открытый вверх и кзади, еще более отклоняется назад, а тела шейных позвонков выдвигаются вперед. При таком положении введение трубочки в гортань делается очень трудным, а подчас и невозможным. Против больного ставится стул оператора. Удобнее, если он несколько ниже стула б-ного. Особенно это имеет значение для начинающих: такое положение заставляет

Рисунок i. Положение больного и персонала во время производства интубации (введение пальца).

Действовать только кистью, мешая прилагать силу. Ручка инструмента берется в полную руку, большой палец сверху; нить трубочки, слабо натянутая, зажимается между указательным и средним пальцами. Не следует туго натягивать нить, т.к. она, образуя при этом как бы тетиву между головкой трубочки и пальцами оператора, упирается в язык б-ного и мешает погружению трубки в гортань. Если желают после операции удалить нить (как делают во Франции), то надо в петлю ее продеть предварительно конец мизинца, наблюдая при этом, чтобы петля не перекрутилась. Вследствие такого приема, окончив И., легко узнать, какая часть нити идет сверху и, перерезав ее над узелком, вытянуть из отверстия трубочки за нижнюю часть. Левый указательный палец оператор вводит в рот больного и, дойдя до входа в гортань, ощупывает опознавательные пункты (рис. 4). Первым встречается надгортанник, а сзади и ниже его-черпа-ловидные хрящи, как две плотные пуговки с вырезкой между ними; еще глубже чувствуется под мякотью пальца задняя стенка гортани в виде полушаровидного выступа хрящеватой консистенции. Мягкий тонкий надгортанник нередко загибается назад, иногда даже скатывается в. трубочку под ощупывающим пальцем: его необходимо развернуть, что неопытному не всегда легко удается. Когда конец пальца оказывается над входом в гортань, прижимают надгортанник к корню языка {рис. 5), черпалонадгортанные связки (lig. ary-epiglottica) и чер-паловидные хрящи должны при этом ясно ощущаться. В этот момент вводят трубочку в рот б-ного и продвигают ее до входа в гортань, следуя все время по лучевой стороне левого указат. пальца (рис. 6). Инструмент должно вести по средней линии, держа его строго в сагитальной плоскости. Иногда размеры рта ребенка бывают так малы, что колено ин-тродуктора упирается в твердое нёбо и мешает продвигать тру-бочку; в этом случае можно отклонить ручку инструмента вправо, не изменяя положения трубки, а только вращая ее вокруг продольной оси. Но как только конец трубки дошел до надгортанника, инструмент снова поворачивают, ставя его в сагитальную плоскость. Только при этом последнем положении интродуктора можно приступать к введению трубочки в гортань. Теперь отодвигают конец указательного пальца и на его место ставят конец трубочки, а палец заводят за нее так, чтобы снова ощутить концы черпаловидных хрящей (рисунок 7), и слегка тянут к себе за ручку интродуктора, прижимая трубку к передней стенке входа в гортань. В эту минуту трубка стоит прямо над входом; но так как просвет гортани направлен вниз и вперед, то, если просто опускать инструмент, трубочка почти неминуемо соскользнет в пищевод. Необходимо немного поднять ручку интродуктора (тут особенно важно держаться строго сагитальной плоскости), тогда конец последнего мандреном повернется вперед, и трубка без всякого усилия войдет во вход гортани и упрется в голосовые связки, которые в этот момент рефлекторно суживают голосовую щель. Чтобы пройти ее, надо приложить легкое усилие. Силу употреблять ни в коем случае нельзя, иначе можно сделать ложный ход. Иногда рефлекс так выражен, что голосовая щель плотно смыкается и не пропускает трубки; в этом случае надо, не волнуясь, обождать несколько секунд, слегка нажимая на инструмент: ребенок сделает попытку вздохнуть, голосовая щель откроется, и трубочка проскользнет в гортань. Следует при этом помнить, что при вдохе гортань опускается, и не потерять опознавательных пунктов. Пройдя голосовую щель, продолжают погружать трубочку насколько позволяет инструмент; тогда только легким движением сбрасывателя слегка сдвигают ее с мандрена; концом левого пальца находят край головки и, упираясь ft него, опускают трубку; в то же время не

спеша поднимают мандрен (рис. 8) по прямой линии вверх и немного кзади; когда конец его выйдет из трубочки, интродуктор вынимают, опуская его ручку, изо рта ребенка; трубочка же погружается пальцем в гортань насколько возможно глубже. Что операция удалась, заключают во-первых по особому металлическому, т.н. «трубочному» звуку дыхания, а во-вторых ощупыванием: головка трубочки должна совершенно ясно ощущаться во входе в гортань, но не должна из нее выстоять. Никогда не следует забы-

£39 64» вать проконтролировать пальцем положение трубочки. Если нить не удаляется, то ее во избежание перекусывания стараются вложить в какую-нибудь щель между зубами, конец же обводится сверху вниз вокруг левого уха ребенка и приклеивается к щеке кусочком липкого пластыря.-При И. в лежачем положении б-ной, завернутый.в простыню, кладется без подушки на стол или кровать. Один помощник становится в ногах по левую сторону б-ного и, крепко взяв его за локти, зажимает его ноги между своим левым плечом и грудью. Второй помощник становится в головах и охватывает голову, придерживая роторасширитель.Оператор* становится с правой стороны б-ного. Приемы И. те же, что и описанные выше. Можно обойтись и с одним помощником; при этом концы простыни, которой обернут б-ной, завязываются под кроватью или столом, а помощник держит голову. Главные правила И, Вся операция должна производиться нежно, без всякого насилия. Трумп (Тгшпрр) советует обращаться с инструментом при И. так, как-будто он сделан из хрупкого стекла. Самый важный и опасный момент-это конечно тот, когда конец трубочки стоит над входом в гортань. Тут не надо забывать следующее. 1. Конец левого указательного пальца дол-

Рис 9 2 - РУ ЧК У инструмента, отнюдь на нее не нажимая,надо не спеша поднять немного выше горизонтальной линии. Если ручку поднять быстро и слишком высоко, то конец трубочки упрется в вырезку щитовидного хряща или в переднюю спайку голосовых связок и легко сделает ложный ход. 3. Во время предыдущего приема надо помнить, что инструмент должен находиться в строго сагитальной плоскости. Вполне естественная легкая супинация правой кисти оператора стремится направить конец трубочки в правый Морганиев желудочек б-ного. Действительно, наибольшее количество повреждений и ложных ходов приходится на правую половину гортани.-У ход за и н т у б и р о в а н н ы м ребенком. Чтобы б-ной не мог, ухватив за нитку, вытащить трубочку, его надо спеленать. Но гораздо рациональнее применить Эвербушевские локтевые бандажи, не позволяющие б-ному сгибать руки в локтях. Эти бандажи, оставляя свободу движения в плечевых и кистевых суставах, не беспокоят б-ного. За неимением бандажей можно просто прибинтовать к рукам, б-ного тонкие и узкие, обмотанные ватой дощечки или согнутые жолобом картонные шинки. - Э к с -тубация. Удаление трубочки при помощи экстубатора (рис. 9) мало разнится по приемам от И. Делается она всегда в сидячем положении б-ного. Голова ставится пря-

Мо или слегка закидывается назад. Левый указательный палец нащупывает головку. трубочки и слегка отклоняет надгортанник кпереди; клюв экстрактора осторожно: вво^ дится по пальцу в отверстие трубочки. Попасть в это отверстие далеко не так просто! клюв инструмента скользит по головке трубочки и легко попадает между ней и стенкой гортани. Если в этот момент раздвинуть бранши и сделать попытку к экстракции, то-можно серьезно поранить слизистую. Поэтому надо хорошо убедиться концом пальца, что инструмент действительно введен в канал трубочки. Вводить его надо как можно глубже и затем, раздвинув клюв сильным нажатием на задний конец подвижной ветви, осторожно извлечь трубку. Левый палец надо вынимать вместе с трубочкой, все время касаясь ее головки, чтобы в случае соскакивания инструмента можно было докончить экстракцию пальцем. В 1895 году Байе предложил прекрасный метод выдавливания трубочек-«энуклеацию»; к сожалению этот метод приложим только к коротким трубкам «закрытой» И. Понятно, что если нить не удалена и б-ной ее не перекусил, то экстракция производится просто потягиванием за эту нить. Показания к И. Необычайно важен вопрос, когда приступать к И. С одной стороны, желательно по возможности позже ввести трубочку, в надежде, что сыворотка успеет подействовать и удастся избежать операции; с другой стороны, слишком долго ожидая, можно пропустить момент, и б-ного-нельзя будет спасти. Надо уловить момент, когда стойкий стеноз начинает переходить в асфиксию. Было предложено много способов для определения этого момента; самый простой и верный из них-это появление т. н. «парадоксального пульса» (пульсовая волна начинает падать при вдохе и снова подниматься при выдохе). Особенно важно не упустить этого момента у маленьких детей (до 1 г.), у которых легко и внезапно наступает асфиксия. - Время экстуба--ц и и. По мнению большинства авторов трубочку надо удалять как только гортань очистилась от пленок, т. к. последние защищают слизистую от давления трубки и следовательно от образования пролежней. Первую попытку к экстубации надо делать в конце вторых или начале третьих суток, если пленки в.зеве хорошо сходят и t° упала ниже 38°. Практика показывает, что при таком способе действия чаще всего удается ограничиться однократной И.-Травмы могут быть нанесены как при интубации,. так и при экстубации. Мелкие эрозии и царапинки слизистой оболочки серьезного значения не имеют. Этого нельзя сказать про ложные ходы, которые ведут обычно к образованию абсцесов и некрозов ткани. Чаще всего ложные ходы происходят при попа-, дании концом трубочки в Морганиев желудочек; набухшая, разрыхленная слизистая очень легко ранится, и трубочка прокладывает себе ход между слизистой и мышцами. гортани. В образовавшийся карман затекает отделяемое слизистой, и начинается нагноение. Травмы при экстубации очень редки,; В литературе описаны случаи поранения nil голосовых связок экстубатором и даже переломов перстневидного хряща. Гораздо чаще приходится наблюдать пролежни, образовавшиеся от давления трубочки. Пролежни образуются иногда чрезвычайно быстро (особенно если нет пленок, напр. при коревых стенозах и ложном крупе); с другой стороны иногда пребывание трубочки даже в течение нескольких суток оставляет только небольшие поверхностные изъязвления. Чаще всего пролежни образуются на голосовых связках и в области перстневидного хряща. Все пролежни можно разделить на 3 группы: 1) некротизована только слизистая; 2) язва достигает хряща, но последний не обнажен; 3) надхрящница омертвела, и сам хрящ б. или м. поврежден, а нередко частично некротизован. Группы эти резко разнятся по последствиям. 1-я степень обычно не затрудняет экстубации, и язвы заживают бесследно; при 2-й экстубация может быть затруднена, и язвы оставляют рубцы; 3-я представляет уже тяжелое поражение, сопровождающееся нередко выпадением некро-тизованных хрящей с последующим спадением гортани, что вынуждает прибегать к трахеотомии; в последующем может произойти полная атрезия гортани. Слизь, попадающая на обнаженную от эпителия поверхность пролежня, разлагается, и образующийся при этом сероводород вызывает появление черных пятен на металлической трубочке. Эти пятна и являются указанием начинающегося омертвения слизистой. При тяжелых пролежнях 3-й степени, когда происходит омертвение хрящей, трубочка перестает плотно держаться в гортани, и начинается постоянное выхаркивание ее с быстро развивающейся асфиксией. В этих случаях еще О"Двайер употреблял трубочки, покрытые слоем желатины, в к-рой растворены квасцы. Горячим сторонником этого метода является и Бокай (Bokay). Лит.: Вагипский А., Дифтерия и диф-тсритический круп, СИБ, 1902; Б л у м е п а у Н., Клиника интубации, дисе.. СПБ. 1910; К о л л и В., Круп (Сборник монографий по дифтерии- под ред. Ф. Блюмеиталя и М. Грана, выи. 3. М., 1916); Поли е в к т о в А., Очерк лечения крупа интубацией, М.. 1899; Соколов Д., Фантом для обучения интубации, Педиатрия, т. II, № 9, 1912; В о к а у J., Die Lenre v. d. Intubation, Lpz., 1908; M a r f a n A., Lemons cliniques sur la diphtherie, I"., 1928. В. Колли.

Интубация трахеи

Интубация трахеи - введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.

Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для проведения механической вентиляции легких.

Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация трахеи , когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений.

Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации , при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Под термином экстубация подразумевают удаление введённой ранее трубки.

Методы интубации:

Если интубацию производят больному в терминальном состоянии, с отсутствием глоточного рефлекса, обезболивание не нужно.

Положение больного на спине.

Важна правильная укладка его головы. Первое лопатки и затылок больного находятся на одном уровне, касаясь плоскости стола. Голова резко (до крайнего разгибания) запрокинута назад. Второе , названное «улучшенным», - голова больного лежит затылком на небольшой подушке и приподнята над уровнем стола на 8 - 10 см, подбородок оттянут кверху.

Перед осуществлением ларингоскопии врач должен осмотреть полость рта. Съемные зубные протезы и отдельные зубы, фиксируемые присосками, следует удалить.

Ларингоскоп независимо от конструкции вводят левой рукой. Врач сидит за головой больного, чтобы хорошо видеть просвет клинка ларингоскопа. Включают лампочку ларингоскопа и его клинок осторожно вводят в рот больного по средней линии или справа так, чтобы клюв инструмента был обращен к языку. Далее клинок ларингоскопа продвигают вперед параллельно твердому нёбу до касания клювом задней стенки глотки. В это время в поле зрения видны задняя стенка глотки, часть мягкого нёба и язычок, обращенный кверху. Начинают движение рукоятки ларингоскопа на себя, при этом клинок его оттесняет спинку и корень языка книзу. Это начальное движение ларингоскопа продолжают до появления в поле зрения входа в гортань.

При первом клюв инструмента захватывает и отводит вперед надгортанник, вход в гортань открывается в виде щелевидного отверстия, видимого в верхней части поля зрения. Это отверстие ограничено ложными голосовыми связками и черпаловиднымн хрящами;
При втором клюв не захватывает надгортанник, в поле зрения его край в виде опускающейся сверху валикообразной складки более светлый, чем остальная слизистая оболочка.

В данном случае рукоятку ларингоскопа отводят от себя и клинок подвигают вперед на 1 - 1,5 см, захватывая надгортанник. Затем движением рукоятки ларингоскопа на себя надгортанник отводят вперед, открывают вход в гортань. Потом клинок еще несколько продвигают вперед, чтобы отчетливо просматривалась голосовая щель в виде щели или треугольника (при вдохе), обращенного основанием к нижней части ноля зрения и ограниченного по бокам светлыми полосками истинных голосовых связок.

Как только в поле зрения станет хорошо видна голосовая щель, осуществляют интубацию. Интубационную трубку, подобранную по размеру, одним плавным движением по клинку ларингоскопа вводят в трахею, лучше всего в момент наибольшего раскрытия голосовых связок на вдохе. Удерживая интубационную трубку правой кистью, извлекают ларингоскоп.

Необходимо убедиться, что интубационная трубка находится в трахее, а не в пищеводе и не вошла в один из бронхов (чаще в правый). Это проверяют сравнительной аускультацией обоих легких. Если дыхательные шумы над легочными полями не прослушиваются и происходит вздутие эпигастральной области, значит, интубационная трубка в пищеводе. Ее следует извлечь и, повторив ларингоскопию, осуществить интубацию трахеи. Если дыхательные шумы проводятся лишь над одним легким - трубка попала в бронх. Ее следует несколько оттянуть и снова провести контрольную аускультацию.

Убедившись в правильном положении интубационной трубки, ее фиксируют в этом положении

Прогнозирование трудной интубации:

1) Анамнез (история черепно-лицевых травм / предыдущая операция)

2) Правило «3,3,2» - три пальца должны свободно укладываться в его / ее открытый рот;

три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом;